成熟期白内障超声乳化术60例体会

武警陕西省总队医院眼科(西安710054)

张 超 高 纬 唐 红 秦 萍 贾 丽 米生健



成熟期白内障超声乳化术60例体会

武警陕西省总队医院眼科(西安710054)

张 超 高 纬 唐 红 秦 萍 贾 丽 米生健

白内障超声乳化技术已经广泛在临床开展,但是成熟期白内障的超乳手术仍然具有一定困难。现将我院2010年1月至2015年6月60例成熟期白内障超声乳化手术体会总结如下。

临床资料

1 一般资料 成熟期白内障患者60例,其中男38例,女22例。年龄最大83岁,最小68岁,平均74±9岁。其中年龄相关性白内障56例,并发性白内障4例。晶体按LOCSII分级: III级核48例,IV级核9例,V级核3例。合并全身疾病患者53例(88.3%),其中高血压36例(60%),糖尿病23例(38.3%),高度近视4例(6.7%),肾功能衰竭1例(1.7%),冠心病3例(5%)。术前最佳校正视力：手动～0.2之间。

2 方 法 手术在表面麻醉下进行,颞上方做3.0 mm巩膜隧道切口,在3：00位角膜做1.5 mm辅助侧穿孔。在主切口注入粘弹剂,再用1 ml注射器从主切口进入前房,穿刺进入晶体前囊膜,抽吸乳化的晶体皮质后再次向前房补充粘弹剂,用撕囊镊起瓣行连续环形撕囊。起瓣困难者改用截囊针在上方10：00～1：00点位行“C”行截囊，C字口向下,再用撕囊镊继续撕囊。若撕囊过程中发现囊膜有撕裂迹象,改用球内剪剪除囊膜,再用撕囊镊继续完成撕囊。对于完整的连续环行撕囊患者常规行囊袋内超声乳化手术；若未完成连续环行撕囊则改变超声参数,降低灌注压(瓶高50～60 cmH2O)、降低流量，实施囊膜上超生。将晶体皮质清除干净后植入人工晶体，抽吸粘弹剂，水密切口。

3 结 果 ①连续环行撕囊情况：60例成熟期白内障患者完成连续环行撕囊11例(18.3%)，其余患者均采用“C”字形截囊+剪切完成撕囊。②术后视力恢复情况：术后最佳矫正视力：0.1～0.2者5例,0.2～0.5患者19例,0.5以上患者36例。③术中、术后并发症情况：术中未发生晶体核坠入玻璃体腔；术中发生后囊膜破裂3例(5.0%),行前部玻璃体切割处理,一期植入人工晶体于睫状沟内。术后发生角膜水肿10例(16.7%)。其中7例术后1～2 d完全恢复,3例3～5 d恢复。无角膜内皮失代偿发生。

讨 论

成熟期白内障手术对于临床医生比较棘手，其主要原因是不能保证一个完整的连续环形撕囊，继而导致超声过程中发生晶体后囊膜破裂、悬韧带断裂、晶体核坠入玻璃体腔等严重并发症。国外研究报道成熟期白内障前囊撕裂的发生率为0.8%～5%[1],其中有48%的前囊撕裂最终扩大到后囊,而19%的囊口破裂需要进行前部玻璃体切割处理。而我们报道的前囊撕裂的发生率较高,可能与我们没有进行前囊膜染色处理有关。分析成熟期白内障撕囊困难主要原因：①晶体皮质呈白色,导致眼底红光反射不佳；②乳化的晶体皮质溢出囊袋影响手术视野和术者操作；③晶体皮质液化囊袋内静水压较高,可导致囊袋向周边撕裂；④未行前囊膜染色处理,更增加了操作的困难。国内有报道对于成熟期白内障采用精细截囊术[2]、“U”形截囊方法[3]以及梯形截囊技术[4]等处理前囊，都具有一定的临床实用价值。

我们采取在撕囊前用1 ml注射器刺入晶体皮质,针头斜面向下来抽吸液化的晶体皮质,降低囊袋张力,防止起瓣时囊膜发生撕裂。另外要不断补充粘弹剂,对抗囊袋内静水压力,使得囊袋表面平展,利于控制撕囊方向。粘弹剂还可以推开溢出囊袋内的皮质,更好的暴露出手术视野。对于撕囊起瓣困难,无法完成连续环行撕囊患者尝试在上方主切口进入截囊针,平行于主切口做“C”字形(C字口向下)截囊,此时“C”字形截开的囊膜比较容易抓起,再用撕囊镊进行连续撕囊。若撕囊过程中发现囊膜有放射状撕裂迹象,及时停止撕囊,改用囊膜剪剪除囊膜,改变撕囊轨迹,避免囊膜放射状撕裂至晶体赤道部并波及晶体悬韧带。

根据撕囊情况选择不同的超声乳化模式。完整的连续环形撕囊可以进行水分层以及转核,采用囊袋内超声。当撕囊不连续,发生小的撕裂口时,避免进行转核,防止后囊膜撕裂,同时采用囊膜上超声乳化术,降低灌注压、减少流量,减少囊袋撕裂、后囊膜破裂和术中对晶体悬韧带牵拉而导致的晶体脱位等并发症。囊膜上超声采用乳化针头斜面向下的超声乳化劈核术，用最低能量、最大效率完成超声,减少超声对角膜内皮细胞的影响。当顺利完成超乳,可以按照原计划囊袋内植入人工晶体。需要注意的是,当植入三片式人工晶体时,避免向撕裂的象限施加偏心作用力,防止囊膜进一步撕裂；当植入一片式人工晶体时,使晶体袢垂直于撕裂方向90°植入，可以避免囊膜进一步撕裂。术后人工晶体位置良好,无偏移发生。

综上所述,开展成熟期白内障的超乳手术要明确困难,注意撕囊特点,制定安全手术策略,仍然可以作到安全性高、恢复快、效果好。

[1] Marque FF, Marque DM, Osber RH,etal.Fate of anterior capsule tears during cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg,2011,32(10):1638-1642.

[2] 高泽明,李文英.精细截囊术在皮质液化白内障超声乳化术中的应用价值[J].河北医药杂志,2011,11(33)：1699.

[3] 周 华,严蓓莉,黄叶平.“U”形截囊方法在过熟期白内障摘除术中的应用[J].江西医药杂志,2011,3(46)：258.

[4] 孙小林,邱跃生,吴 琛,等.梯形截囊技术在白色白内障手术中的应用[J].实用医学杂志,2009,19(25):3290.

(收稿：2016-02-24)

白内障/外科学 超声乳化白内障吸除术/方法

R776.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.10.075