传统及改良左心房折叠术在巨大左心房治疗中的应用进展

胡鹏程，刘达兴

(1遵义医学院，贵州遵义 563003；2遵义医学院附属医院)



传统及改良左心房折叠术在巨大左心房治疗中的应用进展

胡鹏程1,2*，刘达兴2

(1遵义医学院，贵州遵义 563003；2遵义医学院附属医院)

巨大左心房超声心动图上表现为心房直径>65 mm，左心室底部心肌向内弯曲，并且横在扩张的左心房与左心室之间，后基底部分通常在舒张期向内弯曲超过30 mm。左心房折叠术可以全方位、立体的减小左心房容积，常用手术术式有多种，包括左心耳内荷包结扎术、二尖瓣环旁折叠术、左心房顶部折叠术、左心房右侧壁房间隔折叠切除术、综合折叠术、部分自体心脏移植环切术及改良迷宫手术或射频消融术联合左房折叠术。

心房折叠术；巨大左心房；左心耳内荷包结扎术；二尖瓣环旁折叠术；左心房顶部折叠术；左心房右侧壁房间隔折叠切除术；部分自体心脏移植环切术

长期瓣膜病变可致左心房扩大，甚至引起巨大左心房(GLA)。于伟勇等[1]采用系统聚类分析法，对GLA进行了形态学分型，根据左心房的左、右侧心胸比，将GLA分为左侧型(L型)、右侧型(R型)和双侧型(B型)；根据左支气管远端与近端内径比值和左支气管与气管内径比值又将L型和B型再分为左后下(LⅠ型和BⅠ型)和左后上(LⅡ型和BⅡ型)2个亚型。GLA压迫周围组织，严重影响心肺功能，容易形成左房血栓，诱发心律失常，增大心脏手术风险，且不利于患者术后恢复。文献[2]报道，左心房扩大可能是猝死发生的危险因素之一。在心脏瓣膜手术基础上的左心房折叠术(LAP)治疗心脏瓣膜病伴GLA疗效明确，根据心房形态及病情，选择不同术式，对患者术后心、肺功能恢复和预后改善均有益处。临床上常用的LAP术式有多种，各种术式有不同形成特点、适应证等。本文就传统及改良左心房折叠术在巨大左心房治疗中的应用进展作一综述。

1　传统左心房折叠术的应用

1.1左心耳内荷包结扎术左心耳内荷包结扎术是治疗GLA的常规术式，其可减轻对左心室后壁及左肺的压迫，为GLA合并心房纤颤或心房内血栓形成者的常用治疗方法。此术式适合于左向后下压迫的LⅠ型、左向后上压迫的LⅡ型及向双侧显著扩大的B型，尤其适用于左侧支气管和肺影响严重的BⅡ型。手术中在左心耳内荷包缝合缝闭左心耳或在心外左心耳基底部结扎左心耳，用不可吸收缝线双重结扎。许多外科中心在施行手术的过程中，常规切除或结扎左心耳，减少术后左房血栓并发症发生，促进左房功能的恢复，以减少脑卒中的发生。2006年美国心脏病学会指南建议，在二尖瓣手术中要切除左心耳。欧洲心脏病学会2012年心房颤动(房颤)指南更新摘要中指出，左心耳封堵术(包括外科左心耳切除术)可作为不能坚持长期服用任何类型口服抗凝药物、同时具有卒中高危风险的房颤患者的治疗措施，其推荐级别为Ⅱb级。目前，无明确证据表明左心耳切除或封堵术可以减少房颤患者脑卒中的发生，尚缺少大规模、长期的系统随访研究，即使房颤患者行左心耳切除或封闭术，仍有必要抗凝治疗。近年Bakhtiary对259例心脏病合并房颤患者行手术治疗，术中将LAA用不可吸收缝线双重结扎，术后经食道超声检查均完全闭塞，无LAA“自发性显影”现象。主要并发症风险为临近结扎位置出血，2例患者因出血行二次手术止血。此方法相对简单、安全，但远期有效性有待随访研究。

1.2二尖瓣环旁折叠术二尖瓣环旁折叠术是治疗LAP的基本方法，二尖瓣环旁折叠左心房下后壁，可减少对左心室基底部和食道的压迫。适合于向左后下压迫的LⅠ型、向左后上压迫的LⅡ型、部分压迫左、右心室内侧基底部的R型及向双侧显著扩大的B型，尤其适用于左侧支气管和肺影响严重的BⅡ型。二尖瓣环旁折叠术的成型方式为采取连续缝合法置换瓣膜，环缩二尖瓣瓣环；从左心耳根部开始沿二尖瓣环左上角，距瓣环约1 cm处，沿瓣环向右折叠，折叠宽度视左心房增大程度而定，一般为2～4 cm，3-0或4-0 Prolene线连续缝合。

1.3左心房顶部折叠术左心房顶部折叠术可减少左心房对左主支气管和左肺的压迫，减轻对主动脉的推移；适合于向左后上压迫的LⅡ型及对左侧支气管、肺影响严重的BⅡ型；可减轻左心房对左支气管、肺的压迫。左心房顶部折叠术从左心耳根部距左肺静脉开口约1 cm，经左心房顶到左、右肺静脉开口间，根据张力大小，做马蹄形折叠。折叠缝合左房后壁及左房顶时，进针的深度为左房壁1/2～2/3，以防内膜撕裂[3]，避免过深损伤降主动脉及右肺动脉，由于左房比较薄，且容易缝透出血，左房折叠建议连续缝合，不缝合左房壁的全层，穿越左房壁的1/2～2/3房壁以避免针眼渗血。对左房壁有钙化者不可强行左房折叠，以免左房破裂。

1.4左心房右侧壁房间隔折叠切除术左心房右侧壁房间隔折叠切除术可以减缩左心房腔，减少对右肺和右心房的压迫；适用于左心房向右侧扩大，主要压迫右侧支气管及中下肺叶的R型，向双侧显著扩大的B型，以及左侧支气管、肺影响严重的BⅡ型。左心房右侧壁房间隔折叠切除术要充分游离房间沟至 右肺静脉间的左心房右侧壁，距右肺静脉开口上方和房间沟约1 cm处切除扩大的左心房壁，折叠左心房的右侧部分；房间隔切口折叠缝合及重叠缝合房间隔闭合卵圆窝部分；减轻对右肺和右心房的压迫。王强等[4]在行左心耳根部结扎基础上，对心胸比为0.7～0.85的患者房间隔膜部纵向切除60%，心胸比为0.85～0.95的患者将房间隔膜部全部切除，再缝合肌性边缘，并另行左心房右侧壁折叠缝合，取得满意疗效。

1.5综合折叠术综合折叠术是上述方法的联合应用。临床工作中，为取得最佳治疗效果，要根据术前检查、形态学分型、术中探查结果及临床伴随情况，个体化合理选择术式。结合形态学临床分型选择折叠术式，即左侧型(L型)：本型临床最常见，LⅠ型应主要施行二尖瓣瓣环旁折叠术加左心耳内荷包缝扎术，以减轻左心房对左心室后壁和(或)左肺的压迫；LⅡ型行二尖瓣瓣环旁折叠术和左心耳内荷包缝扎术外，另加左心房顶部折叠术，以减轻左心房对左心室后壁和左支气管肺的压迫。右侧型(R型)：本型临床不常见，主要施行右侧左心房壁折叠或切除术以及房间隔折叠缝合术，部分可加左心房瓣环旁折叠术。双侧型(B型)：本型临床较常见，尤以左心房显著扩大为主；应施行瓣环旁折叠术和左心耳内荷包缝扎术及右侧左心房壁折叠或切除术；其中BⅡ型还应加心房顶部折叠术。折叠心房的上壁及下壁，将上壁与跨室间隔的部分结合在了一起。即将之前提到的左心房后壁进行折叠，同时折叠左房顶部。经心房内连续折叠缝合左房下壁、后壁及左房顶，操作相对容易，比切除上述部分左心房壁安全，因切口缝合处张力大可导致左房下后壁出血，位置偏后且深，不易探查到，处理该处出血非常困难。

2　改良左心房折叠术的应用

2.1部分自体心脏移植环切术部分自体心脏移植环切术适合于特别巨大类型GLA。GLA合并房颤时选择部分自体心脏移植环切术，有利于消除房颤。GLA对周边的支气管、肺和左心室造成明显压迫，严重影响心肺功能，致使患者肺部感染及心衰反复发作。在下腔静脉插管后开始体外循环，阻断及灌注心肌停跳液后，上腔静脉、主动脉及肺动脉被分别离断，心脏被完全移到左侧；完全切开左心房并环形切下宽3～5 cm的左房壁，将左心房直径减少到5 cm以下(在这个位置上，二尖瓣置换非常容易进行)；重新吻合上腔静脉及主、肺动脉。此种方法的优势在于有效减小左心房体积，同时充分显露了二尖瓣，也有可能切断了肺静脉开口周围的折返通路。不足之处为没有折叠房间隔(心房的前壁)，使上腔静脉、肺动脉、主动脉有潜在破裂的风险。胡岳秀等[5]对3例重症心脏瓣膜病合并巨大左心房患者行心脏瓣膜置换左心房减容原位自体心脏移植术，经积极治疗后均好转。王东进等对5例风湿性心脏病合并巨大左心房行自体心脏移植术治疗，均取得满意疗效。北京协和医院心外科为一左房直径84 mm患者成功施行原位自体心脏移植手术，认为巨大左心房壁既薄又脆，在这样的组织上进行切割和缝合，常会引起出血，导致手术失败，需要术者的操作异常精细和准确[6]。

2.2改良迷宫手术或射频消融术联合左房折叠术二尖瓣病变合并GLA房颤患者房颤的发病率为100%[7]，扩大的心房为房颤的发展与持续提供了基础[8]。目前，房颤的治疗有很多种，最经典的是Cox Maze Ⅲ手术[9]。经改良的Maze手术可使房颤的治愈率达到99%[10]。左心房下壁切除术，三角形切除下壁心房，切口将切断肺静脉周围的折返回路，从而对房颤具有良好的治疗效果。罗又桥等[11]对33例应用心脏不停跳下改良迷宫手术加左房折叠术治疗慢性房颤，提示其可有效消除房颤并长期维持窦律，改善左房、室主动收缩功能，且并发症少，安全简便，疗效确切。王磊等[7]对23例合并巨大左心房的风湿性二尖瓣病变慢性AF患者，实施二尖瓣置换术和冲洗式射频消融术同期加行左房折叠术，更能有效消除AF，使窦性心律得以恢复和维持，使左心房、心室收缩功能得到进一步的改善，疗效非常明显。赖政洪等[12]认为，射频消融术同期行GLA减容术，患者术后1 a更易恢复窦性心律，与左房减小直径呈正比。二尖瓣病变合并GLA房颤患者，在二尖瓣置换与改良迷宫Ⅲ型术同时应积极实行LAP[13]。在左房腔内折叠缝合后，左房内膜出现凹凸不平，该处容易形成血栓，房颤也增加血栓、中风发生率[14]。临床资料不断证实，合并GLA的心脏瓣膜手术同期行左房折叠减容治疗，可提高瓣膜置换术的疗效，进一步改善患者心功能，同时对合并心房纤颤患者行直视射频消融治疗安全、有效，应根据实际情况为患者选择最佳的治疗方案[15]。术中、术后应用可达龙严格控制心室率，再用起搏器房室顺序起搏，同时延长呼吸机辅助治疗时间，有利于术后早期心功能的改善，避免恶性心律失常发生，同时重视围手术期的治疗可有效提高患者的生存率。

综上所述，GLA对心肺功能影响的严重程度主要取决于左心房扩大程度和方向，同时对心电生理也有明显影响。GLA外科左心房折叠或切除术能显著减小术后左心房内径和心胸比，改善术后早期和远期心肺功能，降低术后早期病死率，以及有利于消除房颤等，是治疗GLA症的一种安全、有效的方法[16]。心外科医师在实施GLA缩小术时，应根据术前检查、形态学临床分型、术中探查结果及临床伴随情况，针对目前各种外科操作的优缺点，个体化合理选择缩小术。

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刘达兴(E-mail: 13639222003@163.com)

*遵义医学院2014级硕士研究生

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.15.039

R541

A

1002-266X(2016)15-0104-03

2015-12-23)