一期经皮经肝胆囊穿刺引流、二期腹腔镜胆囊切除术治疗急性坏疽穿孔性胆囊炎23例

王琦，曾仲，林杰，黄汉飞，徐王刚，段键

(昆明医科大学第一附属医院，昆明 650000)



一期经皮经肝胆囊穿刺引流、二期腹腔镜胆囊切除术治疗急性坏疽穿孔性胆囊炎23例

王琦，曾仲，林杰，黄汉飞，徐王刚，段键

(昆明医科大学第一附属医院，昆明 650000)

目的观察一期经皮经肝胆囊穿刺引流(PTGD)、二期腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗急性坏疽穿孔性胆囊炎的效果。方法43例急性坏疽穿孔性胆囊炎患者分为两组，观察组(23例)采用一期PTGD、二期LC；对照组(20例)采用急诊开腹胆囊切除术。比较两组腹腔引流时间及胆囊切除手术时间、术中出血量、术后住院时间和术后肺部感染、切口感染情况。结果观察组及对照组腹腔引流时间分别为(3.78±0.85)、(5.65±0.93)d，胆囊切除手术时间分别为(62.87±18.58)、(97.45±22.47)min，术中出血量分别为(13.52±5.76)、(156.00±38.17)mL，术后住院时间分别为(5.86±1.10)、(10.15±1.46)d，术后肺部感染者分别为2、5例，切口感染者分别为0、4例，两组比较，P均<0.05。结论一期PTGD、二期LC治疗急性坏疽穿孔性胆囊炎效果较好，其较急诊开腹胆囊切除术腹腔引流时间、囊切除手术时间、术后住院时间短，术中出血量少，术后肺部感染、切口感染发生率低。

胆囊穿刺引流术；腹腔镜胆囊切除术；胆囊炎

胆囊穿孔是胆石症及急性胆囊炎少见的并发症，占急性胆囊炎的2.0%～10.6%[1,2]，如不及时治疗，可导致感染性休克、多器官功能障碍，甚至危及患者生命。以往，临床经明确诊断后常需急诊手术治疗，但患者多合并胆汁性腹膜炎，水肿严重，胆囊周围脓肿，解剖不清，组织质脆易出血，难以行腹腔镜胆囊切除术(LC)[3,4]；而急诊开腹手术存在失血量大、手术难度大、切口感染率高等，甚至已发生感染性休克患者不能耐受手术麻醉。2014年3月～2015年9月，我们采用一期经皮经肝胆囊穿刺引流(PTGD)、二期LC治疗急性坏疽穿孔性胆囊炎患者23例，取得良好效果。现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料急性坏疽穿孔性胆囊炎患者43例，男21例，女22例；年龄5～27岁；临床表现为右上腹疼痛急性发作，体查时均存在明显局限性腹膜炎，Murphy征阳性，WBC>10.0×109/L者41例，ALT>39 U/L者35例，总胆红素>17.1 μmol/L者37例，B超或MRI检查发现胆囊壁不连续、胆囊周围、右上腹或右膈下积液。

1.2治疗方法观察组:①一期PTGD：局部麻醉下经B超进行定位，局麻部位为右侧腋前线，经胆囊床上中1/3交界处经肝脏进行穿刺，置入穿刺针(18号)，进行回吸，确认回吸液体为胆汁后，注射碘海醇造影进一步明确后，置入导丝、扩张管，最后将6～8F猪尾巴导管置入，置入深度4～6 cm，行B超检查确认导管放置位置恰当后进行固定，持续引流。如因胆囊穿孔致肝周、右上腹积液，可同时行腹腔穿刺引流。待腹膜炎体征消失，血象恢复正常，患者即可出院。②二期LC：1个月后返院，临床各项指标相对稳定时即可进行腹腔镜下胆囊切除术。患者采用静吸复合麻醉，三孔法切除胆囊，CO2气腹压力控制在12～14 mmHg。术中拔除PTGD管，游离胆囊与胃肠、大网膜的粘连，充分暴露胆囊，使用电凝钩、分离钳钝性分离胆囊三角，分清肝总管、胆总管，尽量少用电凝钩，防止误伤胆总管。用结扎血管夹完全夹闭胆囊管及胆囊动脉并将其离断，顺行或逆行切除胆囊，电凝胆囊床，确认无活动性出血后取出胆囊，常规放置腹腔引流管1根。对照组：采用常规急诊开腹手术，术后文氏孔留置腹腔引流管1根。肝下留置1根腹腔引流管。

1.3观察方法记录两组腹腔引流时间及胆囊切除手术时间、术中出血量、术后住院时间，观察术后肺部感染、术后切口感染情况。

2　结果

两组腹腔引流时间及胆囊切除手术时间、术中出血量、术后住院时间比较见表1。观察组术后肺部感染2例(8.7%)、术后切口感染0例，对照组分别为5例(25.0%)、4例(20.0%)，两组比较，P均<0.05。

表1　两组腹腔引流时间及胆囊切除手术时间、术中出血量、术后住院时间比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3　讨论

急性胆囊炎是临床常见的外科急腹症，其患病率随患者年龄的增加而增高。当急性胆囊炎合并其他复杂的危险因素时，会发展为高危型急性胆囊炎，如结石移动至胆管附近造成胆囊管或胆囊颈堵塞，则发展为急性梗阻性胆囊炎，表现为黏膜受损，胆汁流出障碍，浓缩的胆汁滞留于胆囊内，细菌在胆囊内大量繁殖，导致黏膜水肿、坏死[5]；如不及时进行处理，可能会导致胆囊坏疽、穿孔，继而造成弥漫性腹膜炎、感染性休克等，严重者甚至导致死亡。当处理急性胆囊炎时，应提前考虑到坏疽穿孔的可能性，是早期诊断治疗的关键，特别是老年患者，因其机体反应较差、免疫能力较低，对疼痛的感觉较迟钝，发热、腹痛等症状相对不明显，缺乏典型腹部体征，早期诊断率较低，一旦出现明显的临床症状，大多已处于危重阶段。故老年急性坏疽穿孔性胆囊炎患者病情进展较快，而且临床症状的改善未必代表病情的好转[6]。急性坏疽穿孔性胆囊炎的诊断依赖于超声和CT[7,8]，超声和CT对坏疽穿孔性胆囊炎的诊断灵敏度较低(29.3%)、特异度较高(96%)[9,10]；有报道[11]指出，急性坏疽穿孔性胆囊炎的诊断与胆囊壁增厚、白细胞增高密切相关。

目前，临床治疗急性坏疽穿孔性胆囊炎的主要手术方式为开腹胆囊切除术，其虽能及时解除患者病痛，但手术难度大，术中出血量多，术后并发症多，病死率高。PTGD可以迅速缓解感染中毒症状，使患者平稳度过炎症急性期。PTGD的本质为胆囊造瘘，通过胆道减压进而减少胆血反流，避免胆源性休克，改善胆囊壁血液循环，避免弥漫性腹膜炎的发生。PTGD存在以下优点，即体外引流胆汁，降低胆囊内压力，嵌顿的结石得以回落，胆囊管痉挛缓解，阻止毒素吸收；超声引导，操作简单、安全，创伤小。Chok等[12]也认为，PTGD 20 h后，87%胆囊炎患者的毒血症状能得到缓解。PTGD虽可以在一定程度上缓解患者病痛、延缓病情发展，但并不能彻底根治疾病，手术治疗仍是最终选择[13,14]。本研究显示，与对照组比较，观察组腹腔引流时间、囊切除手术时间、术后住院时间短，术中出血量及术后肺部感染、切口感染例数少。

综上，PTGD联合LC较传统开腹胆囊切除术治疗急性坏疽穿孔性胆囊炎效果更理想，实用性更强，安全性更高，患者术后并发症较少，恢复时间较短，特别对于高龄、危重患者，能降低治疗风险。

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段键(E-mail: djdjdj219@aliyun.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.15.031

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1002-266X(2016)15-0081-02

2015-11-28)