胰管结石的诊治进展

2016-04-05 18:25:55李淑群李菁玲
山东医药 2016年41期
关键词:取石胰管胰腺癌

李淑群,李菁玲

(1桂林医学院附属医院,广西桂林 541000;2苏州大学附属儿童医院)



·综述·

胰管结石的诊治进展

李淑群1,李菁玲2

(1桂林医学院附属医院,广西桂林 541000;2苏州大学附属儿童医院)

胰管结石是临床上较少见的胰腺疾病,常与慢性胰腺炎伴行,可导致胰腺内外分泌功能障碍,严重影响患者的生活质量,甚至诱发胰腺癌。胰管结石缺乏特异性临床症状,且易与胆囊结石、胰腺癌及胃和十二指肠相关疾病相混淆,诊断困难。PDS的确诊主要依靠影像学检查,包括B超、CT、内镜逆行胰胆管造影、磁共振胰管造影等。胰管结石一经确诊应立即进行治疗,治疗方法主要有内科保守治疗、内镜取石和手术治疗,其中手术治疗是目前国内应用最多的方式。胰管结石治疗方式的选择不仅取决于结石部位,还应考虑结石的大小,结石是否有嵌顿,胰腺是否萎缩等,科学合理的选择手术方式,遵循个体化原则。

胰管结石;慢性胰腺炎;胰腺癌

胰管结石(PDS)又称为胰腺结石、胰石症,是慢性胰腺炎的并发症之一,临床较为少见,但近些年随着诊疗技术的提高,医护人员对PDS的逐渐重视及慢性胰腺炎发病率的增高,PDS的发病率亦呈逐年上升趋势。虽然PDS的发病率不高,但会严重影响患者的生活质量,如顽固性上腹痛反复发作、腹泻、消化不良及体质量减轻,加重慢性胰腺炎,甚至诱发胰腺癌。由于PDS缺乏特异性临床症状,且易与胆囊结石、胰腺癌及胃和十二指肠相关疾病相混淆,所以诊断困难。PDS结石取出后由慢性炎症和结石导致的胰腺组织的继发病理改变无法根本去除,结石反复发作,疗效尚不理想,临床往往经历慢性胰腺炎-PDS-胰腺癌“三部曲”的发展。PDS一经确诊应及早进行治疗,但目前国内外对PDS治疗方式的选择仍存在争议,PDS治疗方法的合理选择有重要意义,亦是近年来PDS的研究热点。现就PSD的病因、机制、诊断、分型及治疗情况进行综述,为PSD的临床规范化治疗提供依据。

1 PDS的病因与形成机制

PDS多认为与慢性胰腺炎、胆管疾病、酗酒、营养不良、甲状腺功能亢进及遗传免疫因素有关,其中与慢性胰腺炎的关系最密切[1],有研究表明,90%以上的慢性胰腺炎患者伴有PDS[2]。因此PDS的临床症状与慢性胰腺炎相似,表现为反复上腹痛、腹胀、脂肪泻、消瘦以及梗阻性黄疸等。PDS的形成机制目前尚未十分清楚,但主要与胰管梗阻和胰液成分的改变有关。Konishi等[3]发现不完全性梗阻的胰管内均有结石存在,而完全性梗阻的胰管内却无结石存在,由此认为PDS形成与胰管梗阻造成的胰液引流不畅有关。正常生理情况下,胰腺细胞和胰管内腔中存在一种胰石蛋白(PSP),其通过鳌合碳酸钙的活性部位从而抑制钙盐结晶形成结石。但在有慢性胰腺炎、胆管疾病、酗酒等情况时胰腺细胞的结构和功能会发生变化,导致PSP的合成分泌减少,胰液中过饱和的碳酸钙易析出沉淀,最终形成结石[4]。在慢性胰腺炎患者的胰液中发现乳铁蛋白(LF)含量呈上升趋势,PDS的核心是蛋白栓,而乳铁蛋白能与其生成的清蛋白结合形成蛋白质复合物,在胰管中沉积,最终形成PDS[5]。亦有学者认为PDS发生与胰液中骨桥蛋白高表达[6]、胰蛋白酶原激活[7]和钙离子浓度增高因素有关[8]。

2 PDS的诊断

因PDS缺乏特异性临床症状和体征,易与胆囊结石、胰腺癌及胃和十二指肠相关疾病相混淆而造成误诊、漏诊,延误疾病的诊断和治疗,所以PDS的确诊主要依靠影像学检查,主要包括:①B超:具有无创、经济、简便易行等特点,常作为首选方法,表现为胰管的扩张及胰管内的局限性强回声光团,但B超会受到胃肠道气体的干扰,对早期病例确诊率较低。②CT:克服气体干扰,敏感性较B超高,主要表现为胰腺的不均匀增大和胰管扩张。可显示胰腺形态、PDS的分布、胰管扩张及其与周围组织的关系,有利于鉴别胰腺癌和胰腺囊肿。但难以显示较小的结石,不能区分胰腺钙化和PDS。③内镜逆行胰胆管造影:可清晰显示胰管和胆道系统形态,判定PDS的位置、数量、大小、胰管扩张及狭窄的程度。ERCP还可同时进行引导穿刺,获取组织病理诊断。但ERCP具有创伤性,有可能诱发急性胰腺炎,技术要求较高,所以目前主要用于治疗,基本上不用于诊断。④磁共振胰管造影:为无创检查,其不会受到ERCP插管的限制,亦不会诱发急性胰腺炎,能清楚显示整个胆胰系统,可为临床医生制定合理的治疗方案提供重要依据,已成为诊断PDS的金标准。临床上多采用两种或两种以上的综合影像学检查,以提高PDS的确诊率,如果经过以上的检查仍不能确诊,剖腹探查应作为最后的诊断手段。

3 PDS的分类与临床分型

胰腺结石根据分泌部位不同可分为两类,即真性结石(位于主胰管)和假性结石(位于胰小管),前者为胰管内结石,后者为胰实质内钙化。由于PDS的治疗方法和手术方式较多,在临床会产生一定的随意性。为避免产生随意性和提高治疗效果,有临床研究者认为应将PDS进行分型,然后根据分型再采取相应的治疗手段。Chen等[9]根据结石在胰腺组织内发生部位的不同,将PDS分为以下4型:结石主要位于胰头部主胰管的为Ⅰ型;结石主要位于胰体部主胰管的为Ⅱ型;结石主要位于胰尾部的为Ⅲ型;结石广泛分布于头、体和尾部主胰管的为Ⅳ型。由于胰体和胰尾在解剖学上无明显分界,而且胰体和胰尾在治疗原则和手术方式上相同,故有学者将Ⅱ型和Ⅲ型视为同一型,将PDS分为3型[10]。

4 PDS的治疗

PDS的治疗应遵循个体化治疗方案,一经确诊应根据不同情况选择合适的治疗方案及早进行治疗。治疗原则:缓解疼痛、去除结石、解除梗阻、降低胰管张力、通畅胰液引流和防止胰腺进一步恶变,以期达到以下目标:①缓解疼痛;②缩短病程;③改善内外分泌功能;④防止出现心理问题。治疗方案包括内科保守治疗、内镜取石和手术治疗。

4.1 内科保守治疗 当假性结石即胰实质钙化时,一般不需要手术,主要采用保守治疗。保守治疗主要是缓解患者疼痛,改善内外分泌不足,但是不能去除原发病灶,无法达到根治效果。

4.2 内镜取石 随着内镜技术的引进及内镜的安全、微创、高效、并发症少等优点,内镜取石在治疗PDS中已得到广泛应用,并取得较好疗效。内镜取石的适应证:①位于胰头部主胰管的Ⅰ型结石;②3枚或3枚以下结石;③结石直径小于10 mm;④结石无嵌顿;⑤胰管无狭窄或仅伴有胰管开口处短段狭窄。对于结石较多且伴有多处狭窄或结石位于分支胰管的患者,一般不建议进行内镜治疗[11,12]。内镜取石主要包括气囊胰管扩张、内镜下乳头括约肌术(EST/EPS)、经内镜胰管引流术(ERPD)、体外震波碎石(ESWL)和ESWL联合ERCP等方法。临床研究报道认为,ESWL对于清除结石和缓解疼痛均安全有效[13]。欧美国家倾向于内镜治疗,而我国更倾向于手术治疗。

4.3 手术治疗 手术治疗是目前我国治疗PDS的最主要手段,适应证:①不适合内镜治疗者,如胰头部有炎性肿块或者有复杂的胰管病变;②内镜治疗失败的患者;③结石直径>1.2 cm,病史>8年;④多发结石;⑤嵌顿结石;⑥多处胰管狭窄;⑦无法排除胰腺癌者。手术治疗的原则:清除结石、消除疼痛、胰管减压、引流胰液、病变组织切除并尽可能保留内外分泌功能。手术方法主要有三大类:第一类是胰管引流减压术,包括Puestow术、Duval术、胆管、胰管空肠Roux-Y联合侧侧吻合术和胰管空肠Roux-Y侧侧吻合术。第二类是胰腺切除术,包括胰十二指肠切除术(Whipple术)和全胰腺切除术。第三类是引流术和胰腺切除术的联合术式。胰管引流减压术是将胰管狭窄部位纵向切开,取尽结石,建立大口径胰肠吻合,解除梗阻,使受阻胰管部位得到充分引流,有效降低胰管内压,而且可最大限度地保留胰腺组织以及改善内外分泌功能,具有创伤小、腹痛缓解率高、并发症发生率低、内外分泌功能不受影响等优点,是手术治疗的首选术式,适用于位于胰体部主胰管的Ⅱ型结石且伴有胰管扩张,但不适用于胰头部有炎性包块、以分支PDS为主而主胰胰管扩张不明显的患者[14]。胰腺切除术是针对胰管扩张不明显、胰腺病变较局限的患者,但胰腺组织切除后会影响胰腺的功能,所以应严格掌握其手术适应证。联合术式应用最多的是保留十二指肠胰头切除术,包括Beger术和Frey术。有前瞻性随机对照的临床试验研究表明,保留十二指肠胰头切除术与胰十二指肠疗效相当,但保留十二指肠胰头切除术对患者的创伤更小,手术并发症发生率更低,而且术后2年内,患者的疼痛缓解率和生命质量均更高[15,16]。弓毅等[17]对2010~2015年共113例PDS患者进行外科手术与内镜治疗的回顾性分析,发现内镜治疗的临床症状缓解率是79.3%,结石残留率是27.6%;手术组的临床症状缓解率是88.1%,结石残留率是10.7%,内镜治疗和手术治疗的症状缓解率和结石残留率间的差异均无统计学意义,说明内镜治疗和手术治疗在症状缓解率和结石残留方面效果相当。在手术时间、术中出血量、术后住院时间及总住院时间方面,内镜治疗比手术治疗更优,但在二次手术和结石复发率上内镜治疗组更高。

由于PDS发病率低且治疗方法和手术方式较多,目前在临床上尚无统一的治疗方式,存在一定的随意性。有很多学者根据结石的发生部位不同,将PDS进行分型,然后根据分型再合理的选择治疗方法。国内通常将PDS分为4型,如前所述。针对每一型的手术方式:Ⅰ型主要采用内镜取石和ESWL,疗效不佳或合并有胆道梗阻时可行Whipple术;Ⅱ型主要采用胰管切开取石和ESWL术加Puestow术;Ⅲ型主要采用胰尾部加脾切除术;Ⅳ型主要采用胰大部分切除术加Parting-Rochelle术。

综上所述,虽然PDS发病率低,但会严重影响患者的生活质量,甚至诱发胰腺癌变,所以应及早确诊并及时进行治疗。PDS的确诊主要依靠影像学检查,准确的影像学检查还有助于治疗方式的选择。针对PDS的治疗存在很多争议,尚未达成共识。PDS的治疗方法主要有内科保守治疗、内镜取石和手术治疗,其中手术治疗是目前国内应用最多的方式。有学者根据结石的发生部位不同将PDS分为4型,根据不同类型采取不同的治疗方法。PDS治疗方式的选择不仅取决于结石的部位,还应考虑结石的大小,结石是否有嵌顿,胰腺是否萎缩等,所以深入探讨PDS的分型以及手术方式,科学合理的选择手术方式,遵循个体化原则,将会最大限度地缓解临床症状、延缓病情进一步发展。

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李菁玲(E-mail:jinglinglittle@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.41.035

R364.25

A

1002-266X(2016)41-0099-03

2016-07-24)

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