VV-ECMO成功治愈重症肺炎1例报告

邵　强，刘　芬，江　榕，王联群，曾振国，聂　成，詹以安，丁成志，卿　城，钱克俭

(南昌大学第一附属医院重症医学科，南昌330006)



VV-ECMO成功治愈重症肺炎1例报告

邵强，刘芬，江榕，王联群，曾振国，聂成，詹以安，丁成志，卿城，钱克俭

(南昌大学第一附属医院重症医学科，南昌330006)

关键词：重症肺炎； 静脉-静脉体外膜肺氧合; 治疗

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作为一种有效的呼吸支持治疗手段，广泛地用于重症呼吸衰竭患者的救治，在显著改善氧合及通气的同时，可使得肺得以“休息”，为原发病的治疗和肺的修复赢得足够的时间，已成为治疗ARDS的有效手段。笔者运用静脉-静脉ECMO(VV-ECMO)成功救治一例重症肺炎患者，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

患者男性，16岁，因“发热伴全身疼痛6 d，出疹1 d”于2015年4月17日入住南昌大学第一附属医院。患者4月11日始以流感样症状起病，病情进展快，逐渐出现呼吸急促、胸闷等症状，4月15日当地医院肺部CT示右肺及左下肺炎症。4月17日出现呼吸困难，急诊转入本院。入院查体：T 37 ℃，P 133次·min-1，R 35次·min-1，BP 101/39 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，嘴唇紫红，两肺语音震颤增强，无胸膜摩擦感，听诊两肺呼吸音粗，可闻大量湿啰音，无胸膜摩擦感，HR 133次·min-1，律齐，心音可，无杂音。腹平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查：白细胞27.57×109L-1、嗜中性粒细胞24.92×109L-1、嗜中性粒细胞百分比90.4%，血生化：总胆红素 169.8 μmol·L-1、直接胆红素161.9 μmol·L-1，血气：pH 7.503、pCO23.52 kPa、pO27.26 kPa、HCO3-20.6 μmol·L-1。

1.2治疗方法

入院后给予气管插管接呼吸机辅助呼吸(A/C-VCV模式：Vt 500 mL，RR 15次·min-1，PEEP 5 cmH2O，FiO2%40%，SPO2% 100%，Pplat 20 cmH2O，PIP28 cmH2O)，镇静镇痛、抗感染、抗病毒等治疗，呼吸功能进一步恶化(A/C-PCV模式：P 20 cmH2O，RR 15次·min-1，PEEP 15 cmH2O，FiO2% 100%，SPO2% 90%，VT约400 mL)，呼吸功能仍持续恶化，4月19日转入重症医学科继续治疗。给予甲强龙激素治疗，镇静镇痛，肺小潮气量通气，液体负平衡等常规治疗，并行VV-ECMO治疗。

VV-ECMO建立及管理实施如下。

1)VV-ECMO建立：以Medtronics导管经皮穿刺方式建立，股内静脉为静脉端，颈内静脉为动脉端，静脉导管21F，动脉导管17F，采用MAQUET离心泵。血流与氧流比值1:1。ECMO建立及运转开始后以芬太尼和咪唑安定维持麻醉镇静。

2)抗凝：插管前给予肝素100 μ·kg-1静脉注射，以4 μ·kg·h-1给予持续静脉肝素泵人。按激活全血凝固时间(ACT)检测结果调整肝素用量。根据患者出血的风险大小，将ACT维持在140～200 s。当血小板计数低于50×109L-1时，可输入血小板。必要时输入其他血液制品，如红细胞、新鲜冰冻血浆等。

3)流量管理：辅助期间流量范围在40～100 mL·kg-1·min-1，根据患者监测指标来调整以维持满意的血流动力学指标，调整泵流量使混合静脉血氧饱和度维持在65%～75%。

4)呼吸参数：持续机械通气，采用压力辅助/控制通气模式，P：10 cmH2O，R：15次·min-1，PEEP:5 cmH2O，FiO2%：35%。

5)循环呼吸功能的评价：每日通过超声心动图结合患者血流动力学指标及胸片、血气结果综合评判ECMO期间的循环、呼吸功能。

2结果

经治疗患者肺功能逐渐好转。2015年4月24日停用ECMO，4月25日停用呼吸机，5月1日治愈出院。ECMO整个治疗过程中未发生相关并发症。见表1。

评分标准：0分代表无肺损伤，1～2.5分代表轻至中度肺损伤，大于2.5分代表重度肺损伤或者ARDS。

3讨论

ECMO通过离心泵及氧合器使静脉血在体外完成气体交换，然后将血液回输至患者体内，达到清除二氧化碳及改善氧合的目的。大量研究已证实ECMO用于治疗成人重症呼吸衰竭具有较好的临床疗效，可以明显改善患者预后[1-4]。然而，ECMO并发症的发生常常导致ECMO治疗失败。ECMO的使用占用了大量医疗资源，增加了医疗费用，进一步提高ECMO的治疗效果，将大大减少医疗资源的浪费，进一步提高ARDS患者救治率。笔者成功应用VV-ECMO治疗重症肺炎一例，现对VV-ECMO成功应用经验总结如下。

1)适应证和时机是ECMO成功的关键，目前认为，ECMO上机指征：①肺氧合功能障碍，PaO2<6.65 kPa；②急性肺损伤患者PaO2<40 mmHg，pH小于7.3达2 h；③机械通气3 h后，PaO2<7.32 kPa，pH小于7.3；④机械通气期间出现严重气道损伤。大量研究显示机械通气本身可能导致或加重肺损伤，严重ARDS患者长时间的机械通气可能进一步加重肺损伤[5-7]。此外，随着疾病的发展，常序贯各个脏器功能衰竭，多器官功能衰竭增加患者死亡率，导致ECMO治疗难度的增大。因此，一旦决定使用ECMO，应积极准备，抓住时机，尽早迅速建立，尽量避免延误时机，影响治疗效果。本例患者达到使用ECMO治疗指征后，便迅速建立ECMO，是治疗成功的关键。

2)ECMO相关并发症较多，常见的并发症有手术创面和插管部位出血、栓塞、溶血、肾功能不全、感染和神经系统功能异常等。应建立规范的ECMO操作规程，成立ECMO治疗小组并进行规范培训，以最大限度地降低并发症的发生，同时尽早下机，避免严重并发症的发生，才能进一步提高ECMO治疗效果。目前认为，ECMO撤除时机：当患者心电图正常，X线胸片清晰，肺顺应性改善，气道峰压下降，机械通气达到FiO2<50%，PIP<30 cmH2O，PEEP<8 cmH2O，并稳定一段时间后逐渐将膜式氧合器的吸入氧浓度降至21%，当灌注流量减少至机体正常血流量的10%-25%后，患者血流动力学稳定，血管活性药用量不大，血气和水电解质正常，即可考虑终止ECMO。该患者VV-ECMO治疗共5 d，治疗期间未出现并发症。

总之，VV-ECMO是治疗重症急性呼吸衰竭的潜在有效治疗手段，随着临床经验的不断积累，操作的规范化培训以及技术水平的不断提高，ECMO治疗ARDS能取得更好的效果。

参考文献：

[1]Peek G J，Clemens F，Elbourne D，et al.CESAR:conventional ventilatory support vs extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure[J].BMC Health Serv Res，2006，23(6):163.

[2]Lindskov C，Jensen R H，Sprogoe P，et al.Extracorporeal membrane oxygenation in adult patients with severe acute respiratory failure[J].Acta Anaesthesiol Scand.2013，57(3):303-311.

[3]Peek G J，Mugford M，Tiruvoipati R，et al.CESAR trial collaboration.Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure(CESAR):a multicentre randomised controlled trial[J].Lancet.2009，374(9698):1351-1363.

[4]Schmid C，Philipp A，Hilker M，et al.Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute lung failure in adults[J].J Heart Lung Transplant，2012，31(1):9-15.

[5]Ranieri V M，Suter P M，Tortorella C，et al.Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome:a randomized controlled trial[J].JAMA，1999，282(1):54-61.

[6]Pinheiro de Oliveira R，Hetzel M P，dos Anjos Silva M，et al.Mechanical ventilation with high tidal volume induces inflammation in patients without lung disease[J].Crit Care，2010，14(2):R39.

[7]Plataki M，Hubmayr R D.The physical basis of ventilator-induced lung injury[J].Expert Rev Respir Med，2010，4(3):373-385.

(责任编辑：刘大仁)

收稿日期：2015-10-30

通信作者：钱克俭，教授，E-mail:qiankejianicu@163.com

中图分类号：R563.1

文献标志码：B

文章编号：1009-8194(2016)01-0018-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.006