以单纯咳嗽为表现的胃食管反流病1例并文献复习

2016-04-05 10:18
实用临床医学 2016年1期
关键词:胃食管反流病咳嗽诊断

方 圆

(九江学院附属医院消化内科,江西 九江 332000)



以单纯咳嗽为表现的胃食管反流病1例并文献复习

方圆

(九江学院附属医院消化内科,江西 九江 332000)

摘要:目的探讨高分辨率食管测压(HRM)联合24 h pH测定在以食管外症状为表现的胃食管反流病(GERD)的诊断价值。方法回顾分析1例以咳嗽为主诉的GERD患者的临床资料,并复习相关文献。结果HRM显示食管下括约肌压力正常,湿咽时40%食管体部小缺损弱蠕动,食管上括约肌静息压力偏低,诊断为食管体部弱蠕动; 24 h pH测定诊断为食管病理性酸反流。予以质子泵抑制剂及促动力药物治疗2周后随访,患者自觉咳嗽症状有所缓解,服药4周后患者咳嗽症状完全消失。结论以食管外症状为表现的GERD易被误诊,HRM联合24 h pH阻抗测定可对其进行确诊,并可为疗效判定提供客观依据。

关键词:胃食管反流病; 高分辨率食管测压; 阻抗测定; 诊断; 咳嗽

胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流入食管引起烧心等症状,可引起反流性食管炎以及咽喉、气道等食管临近的组织损害。胃食管反流性咳嗽(GERC)是因胃酸及其他胃内容物反流入食管,导致以咳嗽为突出表现的综合征。GERC是GERD的一种特殊的类型,也是慢性咳嗽常见病因之一,占慢性咳嗽的20%~41%[1-2]。相比于其他病因引起的咳嗽,GERC在特征和时相上无明显特异性,而且75%的患者以咳嗽为唯一表现,无反酸和烧心等典型反流症状[3],故易被误诊误治。本研究采用高分辨率食管测压(HRM)联合24 h pH测定,对单纯以咳嗽为主诉的GERD患者进行诊断,将其诊治经过报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

患者,男性,78岁,因反复咳嗽8个月余于2014年11月8日收住九江学院附属医院。平素体健,无高血压、糖尿病病史,无慢性支气管炎病史,无吸烟及饮酒史。临床表现:发作性干咳伴少量黏痰,白天为重,入睡后较少,每次持续数分钟,伴咽喉痒感,无胸痛,无烧心、反酸,无反食、呕吐,无发热、咯血。血常规、血沉、自身免疫抗体谱、T细胞斑点试验、多次痰培养均未见异常。胸部CT支气管镜检查未见明显异常。未行电子胃镜及上消化道钡餐检查。

1.224 h pH测定及HRM

1.2.1仪器

仪器均由美国SSI公司提供:高分辨率食管测压系统(高分辨率食管动力学测压软件,分析软件,食管动力测压电极,食管电极防护套),压力校准舱;专用温度校准容器;pH阻抗测试仪。

1.2.2检查方法

患者监测前及检查过程中未使用抑酸及促动力药物,检查前禁食水6 h以上。行HRM显示静息状态上食管括约肌压力偏低,下食管括约肌压力正常,松弛良好(见封四图1);行10次液体吞咽,根据2012版芝加哥标准判定4次食管体部小缺损弱蠕动。24 h pH值测定监测到的总反流时间为1 h 16 min,反流次数为117次,其中直立时106次。大于5 min的长反流次数为2次,最长反流时间为10 min,均为直立时发生。DeMeester评分为21.2判定为食管病理性酸反流(评分小于14.2诊断为生理性酸反流)。72.7%酸及61.9%弱酸反流至食管近端,咳嗽症状与酸反流的症状相关指数(SAP)为99.6%,与弱酸反流SAP为96.8%(SAP≤95%则认为症状与反流无关)。诊断:食管体部弱蠕动及GERD。

1.3治疗经过及结果

患者在多家医院予以抗炎、化痰、抗敏等治疗效果不佳,未予质子泵抑制剂(PPI)及促进消化道动力治疗。经HRM及24 h pH测定诊断为食管体部弱动及GERD后予质子泵抑制剂及促动力药物治疗2周,患者自觉咳嗽症状有所缓解,服药4周后患者咳嗽症状完全消失。复查24 h pH阻抗测定监测到的总反流时间为20 s,反流次数为3次,其中直立时2次,卧位时1次。大于5 min的长反流次数为0次,最长反流时间为10 s,为直立时发生。DeMeester评分为1.2判定为食管生理性酸反流,监测过程中患者未记录到咳嗽。

2讨论

正常人可存在胃食管反流,但依赖食管下括约肌的屏障作用、食管的继发性蠕动及食管黏膜的抗酸屏障作用,因而平时无反流症状,亦不会引起食管黏膜的损害。当上述机制出现障碍时,胃内容物反流至食管可引起烧心、反酸、反胃、胸骨后疼痛或咽下困难等症状,行消化内镜可见食管黏膜炎症、糜烂、溃疡等改变即可诊断为GERD。但本例患者消化道症状缺如,仅表现为咳嗽,多次行抗炎、止咳、化痰治疗收效甚微。有经验的呼吸科医师针对久治不愈的慢性咳嗽会考虑到GERD,但仅凭借患者症状仍无法明确诊断,特别是当行内镜检查亦为阴性时,诊断依据更加不足。

诊断性PPI治疗是一个诊断依据,但一般需治疗 2~4 周方可起效,3 个月为一疗程,症状无明显改善者疗程会更长[4]。且药物治疗往往通过抑制胃酸分泌或促进胃排空来减少胃内容物向食管的反流,并不能修复食管本身存在的结构和功能异常引起的气道损害。如本例患者食管测压反映食管上括约肌静息压力低,使反流的胃内容物极易达到咽喉部,导致呼吸道症状,药物治疗无法提高括约肌压力。因此,理论上药物抗反流治疗不能根治GERC,停药后也可能容易复发,疗效存在不确定性,且抗反流药物对 20%的 GERC 无效[5],故诊断性治疗失败也不能完全排除 GERC,仍需进一步检查明确诊断。

HRM联合24 h pH阻抗监测是目前较先进的 GERC 诊断手段。HRM是直观和准确的固态测压方法,可实现全段食管收缩功能的实时同步监测,能够更清晰、更生动地描述从咽到胃部的食管运动功能。食管体部动力异常与GERD 的发病相关联,食管动力低下与食管的前向性推送损害相关联[6]。Richter[7]认为老年人易患GERD的生理和病理特点是食管肌群的萎缩导致食管运动功能低下,可以有或无LES压力低下。本例患者HRM显示食管下括约肌压力正常,湿咽时40%食管体部小缺损弱蠕动,与上述研究相符。食管上括约肌静息压力偏低,是反流物易导致气道症状的病理改变。

24 h pH阻抗技术通过监测阻抗值变化判断反流物性质(是气体、固体、液体还是混合物),同时明确反流物的运动方向,结合同步pH监测可以区分酸性及非酸性反流,并可精确分析咳嗽与反流事件有无相关性,为传统监测所不能及。本例患者24 h pH值阻抗测定DeMeester评分为21.2,提示为食管病理性酸反流。咳嗽症状与酸反流的症状相关指数(SAP)为99.6%,与弱酸反流SAP为96.8%提示咳嗽症状与酸反流及弱酸反流有关。监测到的总反流时间为1 h 16 min,反流次数为117次,其中直立时106次;大于5 min的长反流次数为2次,最长反流时间为10 min,均为直立时发生,表明单纯下食管括约肌低压仅在卧位失去重力的作用下出现酸暴露时间的延长,而食管蠕动功能异常则由于酸反流后食管的廓清能力下降使得患者在立位时亦出现显著增高的异常酸反流[8]。pH<4持续5 min以上的长反流次数及时间更能反映食管清除酸的能力。本例患者食管运动功能障碍而使长反流时间明显延长,并且直立位食管酸清除能力受损更为严重,提示GERD酸廓清功能障碍主要来自食管蠕动功能下降而不是下食管括约肌低压[9]。

综上所述,以单纯咳嗽为症状的GERD,特别是内镜阴性并且诊断性PPI治疗无效的患者,HRM联合24 h pH 阻抗监测可以明确其是否存在食管动力障碍及病理性酸反流,咳嗽症状与反流有无相关性,为诊断以单纯咳嗽为表现的GERD提供客观依据。

参考文献:

[1]Poelmans J,Tack J.Extraoesophageal manifestations of gastroesop hageal reflux[J].Gut,2005,54(13):1492-1499.

[2]Smith J A,Abdulqawi R,Houghton L A.GERD-related cough pathophysiology and diagnostic approach[J].Curr Gastroenterol Rep,2011,13(3):247-256.

[3]Sirim D,Dupont L,Blondeau K,et al.Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour pressure,pH,and impedance monitoring[J].Gut,2005,54(4):452-454.

[4]李真,李延青.2013国际胃食管反流病诊断和管理指南解读[J].中国医学前沿杂志,2013,5(5):57-59.

[5]Cwika K,Tarnowskim W,Sikora K.Gastroesop hageal reflux disease nonaci dreflux[J].Pol Merkur Lekarski,2008,25(147):172-174.

[6]李莉,彭丽华.高分辨率食管测压法在食管动力检测中的临床应用[J].胃肠病学和肝病学杂志,2011,20(3):279-282.

[7]Richter J E.Gastroesophageal reflux disease in the older patient presentation treatment and complications[J].Am J Gastroenterol,2000,95(2):368-373.

[8]汤欣,张枚.胃食管反流病的食管动力障碍研究[J].实用医学杂志,2009,25(3):402-404.

[9]Fox M R,Bredenoord A J.Oephageal high-resolution manometry:moving from reserch into clinical practice[J].Gut,2008,57(3):405-423.

(责任编辑:罗芳)

收稿日期:2015-02-28

中图分类号:R571

文献标志码:A

文章编号:1009-8194(2016)01-0016-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.005

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