空心钉联合钛缆治疗髌骨骨折

黄东海，常勤征，宋　涛

空心钉联合钛缆治疗髌骨骨折

黄东海，常勤征，宋涛

［关键词］空心钉；钛缆；髌骨骨折

髌骨骨折是关节内骨折，治疗上要求：（1）关节面解剖复位，以降低创伤性关节炎的发生；（2）内固定牢固可靠，可进行早期膝关节功能锻炼。2011年8月—2013年5月，笔者所在科应用空心钉张力带钛缆内固定治疗髌骨骨折，取得良好疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组28例。男20例，女8例；年龄15～63岁，平均41岁。创伤原因：跌倒伤18例，交通事故伤7例，坠落伤3例。根据Rockwood分型［1］，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅴ型14例，均为新鲜闭合性骨折。所有患者均在入院后2～3 d术前准备完善情况下进行手术。

1.2方法患者均采用硬膜外麻醉，气囊止血带止血，膝下垫高，膝关节屈曲约20°，取髌前纵型形切口，显露骨折断端，冲洗关节腔内的积血，直视下复位骨折块后，以复位钳固定。对于粉碎性髌骨骨折，可以在复位后先以布巾钳暂时固定，再以爱惜邦线环扎，用2枚空心钉导针自髌骨下级向上钻入，自髌骨上极穿出。C型臂透视机髌骨关节面平整，正位观两针平行相距至少2.0 cm，再以直径空心钻沿导针扩孔，然后将2枚直径3.0 mm合适长度的空心拉力螺钉沿导针方向拧入，拔除导针，去除复位钳。在髌骨上极内侧或外侧放置锁扣，取钛缆从放置锁扣一侧的空心钉穿过，再从另一枚空心钉的同一侧穿过，于髌前“8”字交叉，收紧钛缆并与锁扣固定，剪除多余钛缆。在锁扣固定前，应屈伸膝关节，检查骨折断端是否稳定。逐层缝合，加压包扎。

1.3术后处理所有患者不予外固定，术后24 h可行CPM进行膝关节被动后动，从小范围开始，术后7 d扶拐下地活动，患肢无负重，2周后进行膝关节主动屈伸活动，6周后可负重行走。术后6周、3个月、6个月、1年进行门诊随访，检查膝关节功能及影像学检查。

2　结果

平均手术时间为46 min（40～55 min），平均出血量50 ml（30～90 ml）。所有患者手术切口均Ⅰ/甲愈合。所有患者术后均获6～18个月随访（平均12个月）。随访中未发现内固定松动、骨折移位，未出现排斥反应。术后3～4个月（平均3.5个月）获得骨性愈合，膝关节活动度0～130°。按照Bostman髌骨骨折功能疗效评定标准［2］，分别从膝关节活动范围、疼痛、工作情况、股四头肌萎缩、助行工具、关节积液、打软腿、上下楼梯等8个方面评估膝关节功能，其中优28～30分，良20～27分，差＜20分。本组优24例，良4例，优良率为100%。

3　讨论

髌骨是人体中最大的籽骨，当膝关节伸直时，髌骨受股四头肌的牵拉承受张应力，当膝关节屈曲时，髌骨和股骨关节面接触，承受压应力。髌骨骨折为关节内骨折，术后易产生创伤性关节炎及膝关节屈伸活动受限，术后早期的膝关节功能锻炼是防止这些并发症的关键所在，而内固定的牢靠程度成为保障术后早期活动的重要条件。目前，髌骨骨折手术选择克氏针张力带钢丝是公认的非常有效的固定方法。但克氏针本身的光滑会造成膝关节在活动过程中松动，导致缠绕其上的张力带钢丝脱落，造成内固定失败。另外克氏针的钉尾会对周围的软组织造成刺激，甚至皮肤破溃内固定外露，形成慢性感染，宋炜中等［3］报道44例应用克氏针张力带钢丝治疗髌骨骨折，其中张力带松动3例，钢丝断裂2例，克氏针尾部导致局部溃疡2例，并发症发生率为15.9%，优良率为77.3%。

采用空心钉张力带钛缆内固定治疗髌骨骨折克服了克氏针张力带钢丝的缺点。该方法具有以下优点：（1）符合张力带原则，早期的内固定力量足以对抗膝关节屈伸活动各项应力，为膝关节早期功能活动提供可靠条件，修玉才等［4］所进行的研究显示空心拉力螺钉抗张力强度最大，优于“AO张力带、胥氏张力带和松质骨加压螺钉”，完全可以满足420N的股四头肌收缩力；（2）受螺钉方向的影响较小，且对于有较大骨折块的粉碎骨折，辅以爱惜邦线对髌骨的环扎，也可进行有效的固定；爱惜邦线是多股编织不可吸收聚酯类缝线，张力仅次于不锈钢丝线，组织反应小，线体柔软，易打结，在体内可维持高张力强度，避免钢丝环扎对关节囊的刺激；（3）空心螺钉的尾端埋于骨内，避免了克氏针钉尾对皮肤的刺激，也避免了钢丝脱落导致内固定失败的弊端；（4）钛缆较钢丝比较，具有更强的抗拉力强度、抗疲劳能力，同时钛缆的蠕变也较钢丝小［5］；Wright等［6］通过试验表明钛缆具有良好的初始刚度和潜在优势，可替代钢丝张力带治疗髌骨横形骨折。

手术中注意事项：（1）控制好螺钉的位置，应位于髌骨中1/3，若螺钉偏髌骨前部，易导致关节面部分骨质失去加压作用，另外，钻孔时应一次成功，否则可能因钉道扩大，螺钉把持力降低，平行关节面；（2）螺钉的螺纹应完全跨越骨折线，能起到加压作用，螺钉头尾两端应埋入骨内，能使钛缆对髌骨起到张力带加压作用，否则应力只能传到螺钉上，且螺钉头端会在膝关节活动时切割钛缆，导致内固定失败；（3）在锁紧锁扣前，必须将膝关节屈曲＞90°，检查骨折的稳定性及钛缆的松紧程度。

空心钉钛缆内固定的适应证包括髌骨横形骨折、粉碎性骨折的骨折块能用直径3.0 mm空心钉固定，对于粉碎性骨折，可应用爱惜邦缝合线在髌周进行环扎。但对于特别粉碎或存在骨质缺损的骨折，空心钉钛缆内固定不是最优选择。

综上所述，笔者认为严格掌握好适应证、注意手术技巧，应用空心钉钛缆内固定是一种治疗髌骨骨折的较好方法。

参考文献

［1］Bucholz RW，Heckman JD，Brown CC，et al.Rockwood and Green's fracture in adults.6th ed.America：Lippincott Williams ＆Wilkins，2006，35：431-435.

［2］Bostman O，Kiviluoto O，Nirhamo J.Comminuted displaced fractures of the patella［J］.Injury，198l，13（2）：196-202.

［3］宋炜中，丁志宏，杨铁毅. Cable-Pin系统与张力带固定治疗髌骨骨折的比较［J］.复旦学报：医学版，2010，37（6）：672-675.

［4］修玉才，任先军.髌骨骨折空心拉力螺钉组合张力带内固定的生物力学［J］.中国矫形外科杂志，2001，4（3）：381.

［5］Cekin T，Tukenmez M，Tezeren G.Comparison of three fixation methods in transverse fracturs of the patella in a calf model［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2006，40（3）：248-251.

［6］Wright PB，Kosmopoulos V，Cote RE，et al.Fiber wire is superior in strength to stainless steel wire for tension band fixation of transverse patellar fracturs［J］.Injury，2009，40（11）：1200-1203.

［2015-08-16收稿，2015-09-13修回］［本文编辑：宋敏］

［中图分类号］R683.42

［文献标志码］B

［作者单位］475000河南开封，解放军155医院骨科（黄东海，常勤征，宋涛）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.015