白兆芝教授治疗慢性萎缩性胃炎并癌前病变的辨治思路及用药特点

常崇清，安丽芳，李慧慧，白兆芝，王美玲

（山西中医学院，山西太原030024）

白兆芝教授治疗慢性萎缩性胃炎并癌前病变的辨治思路及用药特点

常崇清，安丽芳，李慧慧，白兆芝，王美玲

（山西中医学院，山西太原030024）

Professor Bai Zhaozhi′s thinking of syndrome differentiation and characteristics of drug application in precancerous lesion of chronic atrophic castritis

白兆芝教授治疗慢性萎缩性胃炎（CAG）并癌前病变注重把握病机转化规律，认为脾胃虚弱是CAG发病的基础，胃气阻滞是病机关键，胃络瘀阻贯穿疾病始终，强调从整体与局部结合进行调治，主张缓调，以和为要，用药配伍兼顾多方面。白兆芝教授治疗本病有其独到的经验，对医者颇有参考价值。

慢性萎缩性胃炎；癌前病变；白兆芝；经验

白兆芝教授是山西中医学院教授，主任医师，博士生导师，山西省教学名师，全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。白老师一生耕耘杏林，精于医理，勤于实践，特别是在治疗消化系统疾病方面造诣很深。我有幸随师侍诊，倍感受益，现将白老师治疗慢性萎缩性胃炎并癌前病变的经验加以总结。

慢性萎缩性胃炎（CAG）从西医角度而言，是一种以胃黏膜固有腺体萎缩，黏膜变薄为主的慢性胃炎，被称为胃癌前状态，在此基础上伴发的肠上皮化生（IM）和异型增生（ATP）是胃癌的前期病变（PLGC）［1］，治疗及逆转PLGC是预防胃癌的重要环节。中医以辨证论治、综合调理为出发点，治疗CAG并癌前病变取得良好的临床效果。

1 病机特点

CAG并癌前病变可归属于中医“胃痛”“痞满”等病证范畴，病机有虚有实，虚为脾胃气虚或脾胃阴虚，实则多为气滞、痰浊、血瘀等［2］。本病病位在胃，常可波及肝、脾等脏，其发病多因素体脾胃虚弱，或饮食所伤，或抑郁恼怒伤肝，横逆犯胃，进一步损伤脾胃。白老师认为各种外感内伤均可导致脾胃受戕，胃体失养，脾胃的预防功能减弱，黏膜屏障功能低下进而感染病邪，发生此病［3］。《景岳全书》云“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无以不滞”，故脾胃虚弱是CAG发病的病理基础。

CAG在脾胃虚弱的基础上复因情志、饮食、劳倦等因素，进一步导致胃气失于通降，胃气阻滞，久则易产生痰、湿、寒、热、瘀等病理产物，这些病理产物又可加重胃气阻滞而出现痞满、纳呆、嗳气等临床表现，故胃气阻滞是CAG的主要病理变化。

CAG属于一种慢性病，病情缠绵，反复难愈，久病伤正，故可出现虚证或虚实夹杂之证，虚多为脾胃气虚或气阴两虚，无论中气虚弱，运血无力还是阴血不足不能滋养胃腑均可由虚致瘀；实则多为气滞、寒凝、湿浊等阻滞胃气，日久由气及血，故胃络瘀阻贯穿于CAG病变全过程［4］。所以临床中将“脾虚气滞，胃络瘀阻”作为本病的基本病机［5］。

CAG的病机在病程发展中不断地发生着变化，临床常见虚实、寒热、气血转化等，此外，还有虚实夹杂、寒热错杂、气血同病等特点。此外，五脏之间也可互相影响，如肝气犯胃、肾阳不足导致脾阳不振等均可导致脾胃功能失调［6］，在临床中需仔细辨析。

2 辨证要点

对CAG的辨证当以虚实、寒热、气血、阴阳为主，临床上当以其临床表现为依据进行辨证。需要注意的是CAG不同于一般胃脘痛的辨证，因其多属虚实夹杂、寒热失调、气血同病的复合证候，故其辨证也相对复杂。如见上腹部痞满或隐痛，痛处固定，脘中畏冷，纳呆，消瘦，乏力，便溏，舌质暗，舌体胖苔白，脉弦细，当属脾胃气虚（虚寒），胃络瘀阻；若症见上腹部痞满或隐痛，脘中灼热或口干，消瘦、便干，舌质暗红苔少或无苔，或见舌面裂纹，脉弦细等，当属胃阴不足、胃络瘀阻。此外还有湿热阻胃、胃络瘀阻；肝胃失和、胃络瘀阻；寒热错杂、胃络瘀阻等，临床当需根据症状一一辨别。

白老师在临床中对CAG的辨证极其灵活，特别是在常见主要症候的基础上，有时可出现一些与主症不一致的兼症，此时则需详细辨别。如脾胃气虚兼有胃阴不足，胃阴亏虚兼有胃阳不足，肝胃不和兼有痰瘀交阻，湿热阻胃兼有胃阴受损，寒热错杂兼有胃气或胃阴不足等，均需仔细辨别，全面分析。

3 治则与治法

白老师经常强调，这类疾病是全身疾病的局部反应，应主要调动内在抗病力而不是一味地扼杀病变，在治疗上亦应遵循多层次、多途径的综合调节以调整脏腑及全身的机能，来促使胃黏膜的癌前病变逆转［7］，这种局部和整体综合进行调治的方法与思路，是白老师多年治疗本病的经验结晶。通过整体调治，提高全身抗病能力，有利于胃局部病变的好转；通过局部的治疗，缓解并消除临床症状和一些病理产物，使病变胃黏膜尽快修复好转，从而达到治疗目的。

对CAG的治疗应以益气健脾、化瘀通络为基本原则。临床具体应用时，宜随证立法，如属脾虚气滞兼胃络瘀阻者，当健脾和胃、化瘀通络；属脾胃虚寒兼胃络瘀阻者，当温中健脾、化瘀通络；属胃阴亏虚兼胃络瘀阻者，当养阴益胃、化瘀通络；湿热中阻者当清化湿热；肝胃失和兼胃络瘀阻者，当疏肝和胃兼化瘀通络；寒热错杂、胃络瘀阻者，又当平调寒热兼化瘀通络等。

需注意的是，临床辨证如出现与主症不一致的兼症征象时，需特别加以关注，在治法用药时给予考虑。总体来说，当在温中健脾时注意勿伤胃阴，滋养胃阴时不忘顾护脾胃阳气，清化湿热时注意芳化以醒脾胃；疏肝理气、和胃消痞时，应注意防止生痰化热；平调寒热时注意运用寒、热药的比例及用量，不可过剂，否则更伤其胃等。

4 用药特点

白老师临床治疗CAG时十分注意用药配伍，大体有如下几种配伍方法：一是通补结合，即补益药与疏通药相伍。即使补益药不致壅滞，又使疏通药不致伤正。二是气血配合，即调气药与活血药配伍。在运用化瘀通络为主时，使用调气药，使气行则血行。三是寒热配伍。因CAG病程较长，往往存在寒热错杂的病机，故常需运用温热药与苦寒药配合进行调理。四是刚柔结合。一般健脾燥湿药其性刚燥，而滋养胃阴药其性柔润，当湿热中阻进而伤及胃阴时，则需刚柔结合配伍运用。五是升降配合。脾宜升则健，胃宜降则和，CAG出现脾胃同病，中气不足而下陷，胃失和降而上逆时，则需用补中益气升清配合和胃降逆之品。

5 典型病例

郭某，女，50岁。2012年6月18日初诊，主因上腹部痞满、灼热、易饥1年来诊。患者1年前因饮食不规律出现上腹部痞满、灼热，且自觉易饥，自服奥美拉唑效果一般，亦多方求诊效果不显。刻下症见：上腹部痞满、灼热，易饥，多食则脘腹作痛，脘中畏冷，大便干而不畅，日一行，舌暗苔薄，脉沉弦。2012年2月20日省人民医院胃镜示：CAG伴糜烂，HP（+）。病理诊断（130025）：（胃窦）中度CAG部分上皮肠化及轻度非典型增生，淋巴细胞灶状浸润。辨证为胃阴不足、胃络瘀阻，治以养阴益胃、化瘀通络、消痞除满。药用：太子参15 g，麦冬15 g，百合30 g，乌药10 g，生白芍12 g，丹参15 g，莪术10 g，浙贝母15 g，乌贼骨30 g，黄连8 g，吴茱萸3 g，瓜蒌30 g，枳实15 g，栀子10 g，高良姜10 g，白屈菜10 g，甘草6 g，生姜3片。5剂，日1剂，水煎服。服药后上腹部胀满减轻，饥饿感明显好转，仍有腹部畏冷，食难消化，进食后觉脘中不适，大便尚可，舌暗苔薄白，脉沉弦。调方为：太子参15 g，麦冬15 g，瓜蒌30 g，姜半夏9 g，黄连6 g，枳实15 g，白芍12 g，丹参15 g，莪术10 g，五灵脂15 g，浙贝母15g，鸡内金15 g，砂仁6 g，白屈菜10 g，蒲公英30 g，甘草6 g，生姜3片。连服16剂，稍有脘痞，饥饿感及灼热感已不明显，舌暗苔少，脉弦。继用初诊方加减连服60余剂，2013年1月14日复查胃镜：慢性浅表性胃炎。病理诊断（130047468）：（胃窦）胃黏膜慢性炎，少许腺肠化。

［1］叶悟，方盛泉.中医药治疗胃癌前病变机制研究进展［J］.上海中医药大学学报，2012，26（6）：118-121.

［2］刘华一，杨阔.中医药对慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变的研究进展［J］.辽宁中医杂志，2012，39（9）：1 666-1 668.

［3］白宇宁，白震宁.白兆芝临证经验集萃［M］.北京：科学出版社，2013：67.

［4］白兆芝，白震宇.中医药对胃癌前病变基因缺失及点突变的调节作用及辨证思路［J］.山西中医，2000，16（6）：8-10.

［5］王洪艳，赵瑞.白兆芝治疗慢性萎缩性胃炎的经验［J］.山西中医，2008，24（3）：10-11.

［6］吴松立，王淑美.慢性萎缩性胃炎癌前病变的中医治疗进展［C］.广州：规范治疗与科学评价—第五届国际中医、中西医结合肿瘤学术交流大会暨第十四届全国中西医结合肿瘤学术大会，2014.

［7］白震宁，白宇宁，王海萍.白兆芝教授学术思想探析［J］.山西中医，2011，27（2）：1-3.

（编辑：张世霞）

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1671-0258（2016）01-0037-02

常崇清，在读硕士，E-mail：13593131635@163.com