肱骨近端锁定内固定系统治疗老年人肱骨近端三、四部分骨折的疗效观察

钱文杰, 恽常军, 朱小国

(江苏大学附属武进医院 骨三科, 江苏 常州, 213002)



肱骨近端锁定内固定系统治疗老年人肱骨近端三、四部分骨折的疗效观察

钱文杰, 恽常军, 朱小国

(江苏大学附属武进医院 骨三科, 江苏 常州, 213002)

关键词:肱骨近端骨折; 肱骨近端锁定内固定系统; 老年

肱骨近端骨折约占全身骨折的4～5%，其中11%为Neer分型三、四部分骨折[1]。老年人由于合并不同程度的骨质疏松，目前治疗方式存在较大的争议，且预后难以预料。本科2010年1月—2013年12月应用肱骨近端锁定内固定系统(PHILOS)治疗老年人肱骨近端三、四部分骨折，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

纳入标准: ① 年龄≥60周岁; ② 伤前生活能够自理; ③ 伤前无同侧肩袖损伤症状或肩周炎症状; ④ 闭合性骨折，无合并血管、神经损伤以及其他部位骨折。本组23例，男9例，女14例；年龄60～84岁，平均71.3岁。致伤原因：跌伤16例，交通伤5例，其他伤2例。术前常规行肩关节标准正位和腋位X线检查和三维CT重建。根据Neer分型：三部分骨折15例，其中合并肩关节前脱位2例；四部分骨折8例，合并肩关节前脱位3例，无肩关节后脱位。

1.2手术方法

采用颈部肌间沟阻滞麻醉或全身麻醉。手术取“沙滩椅”位，采用三角肌-胸大肌肌间隙入路，以头静脉为标记，将其同胸大肌牵向内侧，三角肌发达者可部分切断其前部纤维，将三角肌向外侧牵拉，显露肱骨近端，识别大、小结节及结节间沟，并辨认肱二头肌长头腱，用爱惜邦2号线分别缝扎止于大、小结节的肩袖并作为牵引线，以结节间沟为复位标志，注意恢复颈干角和肱骨头的后倾角，并在C臂机透视下评估骨折的复位质量，复位满意后用多枚直径2.0 mm克氏针临时固定，PHILOS置于结节间沟外侧0.5～1.0 cm，大结节顶点下方0.8 cm处，先植入接骨板远端滑动孔的螺钉以提拉肱骨干辅助复位，再次在C臂机透视下检查接骨板的位置，调整至适合的位置后依次植入近端和远端锁钉，C臂机透视不同体位下螺钉的长度，最后修复损伤的肩袖，并将爱惜邦缝线通过PHILOS的缝合孔打结固定，拔除克氏针，不常规植骨以及放置负压引流。

1.3术后处理

术后联合应用西乐葆和曲马多镇痛治疗5～7 d，同时口服妙纳以改善肩部肌肉紧张状态。术后患肢三角巾悬吊3～4周；术后第1天开始肩部钟摆以及腕、肘关节主动活动训练；术后5～7 d增加患肩被动活动范围；术后6周开始主动活动，增强肌力和耐力；12周后患肢开始持重。

1.4临床疗效评价指标

随访时拍摄肩关节正位以及腋位X线片，观察骨折愈合进程，并记录并发症发生的情况。采用VAS评分以及Constant-Murley肩关节功能评分系统评价临床疗效。

2结果

本组23例患者中，有21例完成至少12个月的随访，随访时间为12～41个月。2例患者术后1年内死于心脑血管意外而失访。术后伤口均Ⅰ期愈合，无骨折不愈合以及内固定断裂。21例患者最终随访时，有1例发生肱骨头坏死，5例患者术后存在不同程度的复位丢失，其中1例螺钉穿透关节面，2例存在肩峰下撞击征。末次随访时，VAS评分为(2.7±1.8)分，Constant-Murley肩关节功能评分(76.2±11.2)分，优良率为81%。21例患者术后6例发生并发症，发生率为28.6%，均二次手术拆除内固定。另外2例因不明原因的疼痛要求拆除内固定，术中未见感染迹象，二次手术率为38.1%。

3讨论

越来越多的证据[3-4,8]表明采用锁定钢板治疗肱骨近端三、四部分骨折疗效优于保守治疗以及传统的手术治疗，如克氏针张力带、T形或L形钢板、三叶草钢板、Ender钉等。手术方式可选择ORIF或半肩关节置换，后者因费用较高，手术操作复杂，且目前没有严格的证据[2]表明其临床疗效优于前者，故ORIF更为普遍。内固定的选择主要有PHILOS和肱骨近端锁定接骨板(LPHP)。PHILOS是LPHP的前身，保留了LPHP的成角固定、解剖型设计以及预留肩袖修补孔等优点，具备以下优势: ① 解剖型设计：独特的螺钉设计确保最佳的应力分散; ② 通用性好：因为有9个不同方向的近端螺孔，因而适用于各种肱骨近端骨折; ③ 成角稳定：在复杂的骨折尤其是伴有骨质疏松的情况下，锁定螺钉提供成角稳定以达到最佳的把持力。

本组21例患者中，术后共发生并发症6例，发生率为28.6%，另外2例因不明原因的疼痛要求拆除内固定，二次手术率为38.1%，总体优良率达81%，其临床疗效优于国外同类研究结果[5]。其要点: ① 手术入路的选择：作者选择三角肌-胸大肌肌间隙入路，切口起自喙突斜向外下，止于三角肌前缘，可切断部分三角肌前部纤维，此入路显露更充分，且血管、神经损伤率低[9-10]。本组患者均采用此入路，术后肩关节内旋、前屈以及外展功能为未见明显丢失，且无腋神经损伤，充分说明其安全性。② 注重软组织保护：术中尽可能少剥离骨折端周围以及骨折片上的组织，不需要切开关节囊，也不用剥离骨膜，最大限度地保护骨折端的血运。手术中一昧地追求解剖复位而过度剥离软组织也是导致肱骨头缺血性坏死和内固定失败的主要原因[5]。本组21例患者术后未发生骨折不愈合以及内固定断裂，仅1例发生肱骨头坏死，远低于国外的文献报道。③ 正确放置内固定：PHILOS要求置于结节间沟外侧0.5～1.0 cm，大结节顶点下方0.8 cm处，过高或过后术后容易发生肩峰下撞击征，过前容易损伤肱二头肌长头腱和弓状动脉，后者为旋肱前动脉的终末分支，是肱骨头血供的主要来源[7]，其沿结节间沟外侧缘上行于大结节水平进入肱骨头。本组21例患者有2例发生肩峰下撞击征，但与手术操作无关，为术后复位丢失所致。④ 注重肱骨大、小结节的解剖重建以及肩袖的修补：肱骨大、小结节为肩袖的止点，术中复位前首先用爱惜邦2号线分别缝扎肩袖止点并作为牵引线有助于复位，放置PHILOS后把缝线通过缝合孔打结固定，防止大、小结节发生滑移，同时修复肩袖组织和/或肱二头肌长头腱。⑤ 避免肱骨头内翻：肱骨颈干角的复位要求不小于120°以避免内翻，有证据[8]表明内翻不稳是导致内固定失败以及肩关节功能障碍的主要因素。本组21例患者中，有5例发生术后复位丢失，均与内翻不稳有关，其中3例复位严重丢失，发生率为14.3%，直接导致1例螺钉切割并穿透关节面以及2例肩峰下撞击征，均二次手术拆除内固定。重建肱骨近端内侧柱能降低肱骨头内翻不稳，作者的经验是要求PHILOS近端螺钉足够长并保有足够数量，D孔锁钉尽可能贴近肱骨内侧皮质植入以增加对肱骨头的把持力和支撑力，同时加强上肩袖的修复，主要指冈上肌腱，降低术后复位的丢失率。

参考文献

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[9]邵钦, 周炜, 祝建光, 等. 两种手术入路治疗老年肱骨近端骨折的疗效比较[J]. 中国矫形外科杂志, 2010, 19(6): 459-462.

[10]崔玉明, 伍骥, 张新合. 采用不同手术入路治疗肱骨近端骨折脱位的疗效观察[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26(1): 67-68.

收稿日期:2016-03-21

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)11-118-02

DOI:10.7619/jcmp.201611036