外固定支架与股骨近端防旋髓内钉在老年股骨粗隆间骨折中的应用

蒋志刚, 马兆龙, 杨文贵

(上海梅山医院 骨科, 江苏 南京, 210039)



外固定支架与股骨近端防旋髓内钉在老年股骨粗隆间骨折中的应用

蒋志刚, 马兆龙, 杨文贵

(上海梅山医院 骨科, 江苏 南京, 210039)

摘要:目的比较外固定支架与股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法将55例老年股骨粗隆间骨折患者分为PFNA组27例和外固定支架组28例，分别釆用PFNA和外固定术进行治疗，比较2组手术时间、术中出血量、住院时间、术后卧床时间、骨折愈合时间及术后并发症发生情况等，采用Harris髋关节评分标准对髋关节进行功能评定。结果与PFNA组比较，外固定组手术时间及住院时间明显缩短，出血量明显减少(P<0.01)。PFNA组术后卧床时间、骨折愈合时间显著短于外固定组(P<0.05)。2组半年后Harris评分及术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论外固定支架与PFNA各有优势，多数粗隆间骨折可选用PFNA，对于不能耐受切开复位内固定术的老年性股骨粗隆间骨折患者可选择外固定支架。

关键词:股骨粗隆间骨折; 外固定支架; 股骨近端防旋髓内钉; 髋关节

股骨粗隆间骨折多见于老年人，随着人口老龄化趋势的日益严重，其发病率日益增加，高龄患者长期卧床易引起多种问题，病死率较高[1]。目前，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)已成为粗隆间骨折的重要治疗方式[2]，但由于多数患者年龄大，常合并较严重的内科疾病，无法耐受或不愿接受切开复位内固定等创伤较大的手术，而采用保守治疗无法避免长期卧床引发的并发症[3]。本研究选取55例老年股骨粗隆间骨折患者，采用外固定架及PFNA技术治疗，旨在探讨外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年2月—2015年6月股骨粗隆间骨折患者55例，均符合股骨粗隆间骨折诊断标准，其中男21例，女34例；年龄65～87岁，平均(74.26±10.59)岁；致伤原因：车祸伤7例，坠落伤5例，跌伤39例，砸伤4例；骨折按Evans分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型29例，Ⅳ型2例；骨折距手术时间2～10 d，平均(4.9±1.4)d；合并糖尿病10例，慢性支气管炎3例，高血压20例。排除标准: ① 患有精神疾病或意识障碍; ② 治疗前长年卧床，失去下肢活动功能; ③ 具有严重心脑血管疾病; ④ 伴有多发性骨折、骨盆骨折及重度骨质疏松病；⑤ 伴有严重膝关节骨性关节炎，影响下肢行走; ⑥ 绝对手术禁忌证。根据术前影像学资料评估及患者意愿，分为PFNA组27例和外固定支架组28例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

患者入院后常规拍摄全骨盆片、患髋侧位片，行患髋平扫、三维图像重建，给予口服消肿药物，静脉滴注甘露醇消肿治疗，临时皮牵引固定患肢。心电图、心脏彩超、肝肾功能、肺功能，排除绝对手术禁忌证，根据术前评估选择合适的麻醉及手术方法。术前30 min，常规静脉滴注抗生素，预防感染，具体如下。

1.2.1PFNA组：全麻或连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，双下肢上牵引架，健侧外展，患侧先给予外展位牵引，然后内旋、内收与躯干成10～15°。在形臂线机透视下拍摄内旋位图像，尽量复位骨折端，插入髓内钉的切口一般设计在股骨大粗隆顶点向上做一长直切口，切口方向应与股骨近端的解剖结构保持一致，臂线机透视下，以大转子顶点为进针点，沿股骨干髓腔方向插入导针，进针方向侧位应与股骨干轴线方向一致，扩髓前透视导针位置，扩髓结束，手动插入髓内钉，操作时要避免内翻或外翻应力，导致骨量丢失。调整前倾角，导针置入到股骨头内适当位置，使旋转刀片尽量位于股骨颈偏下靠近皮质的地方。按照导针的长度插入合适长度螺旋刀片，至关节面下5～10 mm，切忌暴力。股骨远端锁定螺钉锁入动力孔，防止旋转。复检查骨折位置，固定满意后安装尾帽，清洗切口逐层缝合。术后常规预防感染[4-5]。

1.2.2外固定组：局麻后取仰卧位，患侧臀部垫高，透视下患肢牵引复位，位置满意后，选择合适进针点经皮穿刺向股骨大粗隆尖端外侧置入2枚导针，保持进钉角度135°左右。正侧位透视下确定导针位置确定符合要求后，在导针经皮处开约1 cm小切口，钝性分离软组织至骨膜，皮下潜行对腱性组织进行分离，分离彻底，尽可能地保护软组织，沿导针方向置入拉力螺纹针，导向器定位股骨干中段进针点，植入2枚平行皮质骨螺纹针，安装外固定支架的连杆，固定所有螺母。透视检查骨折位置及固定满意后，冲洗切口，缝合。术后在临床医生或者康复医师的指导下行下肢功能锻炼，6周后拄拐部分负重行走，12周后根据线愈合情况决定离床站立及负重行走。待X线片显示骨折骨性愈合后去除支架[6]。

1.2.3术后处理：术后总预防用药时间≤24 h, 个别情况可延长至48 h。常规低分子肝素针4 100 U皮下注射，1次/d，预防深静脉血栓。常规拍背、翻身，鼓励咳嗽锻炼，预防压疮及肺部感染；术后麻醉效应消失后，鼓励患者进行主动、被动患肢功能锻炼，每4～6周复查X线片1次。根据骨折愈合情况，决定是否完全负重。

1.3观察指标

观察所有患者手术时间、出血量；记录患者住院时间、术后卧床时间、骨折愈合时间以及术后并发症发生情况，采用Harris髋关节评分标准对髋关节进行功能评定。

1.4疗效评价

骨折愈合标准[7]：局部无压痛，纵向扣击痛活动局部无异常活动，连续观察2周骨折处不变形；X线片显示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失。

Harris髋关节评分[8]包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4个方面，总分为100分，其中90～100分为优；80～89分为良；70～79分为可；<70分为差。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组手术时间、术中出血量及住院时间比较

与PFNA组比较，外固定组手术时间及住院时间明显缩短，出血量明显减少，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

与PFNA组比较, **P<0.01。

2.22组术后卧床时间、骨折愈合时间及半年后Harris评分比较

PFNA组术后卧床时间、骨折愈合时间显著短于外固定组(P<0.05); 2组半年后Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)，其中PFNA组优14例，良11例，中2例；外固定组优15例，良11例，中2例。见表2。

与PFNA组比较, *P<0.05。

2.32组并发症比较

PFNA组术后发生并发症3例(11.11%)，均为髋关节内翻；外固定组术后发生并发症5例(17.86%)，其中针口感染2例，松动1例，膝关节僵硬2例。2组术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

股骨粗隆间骨折为老年人常见的髋部骨折，切开复位内固定术为髓部骨折治疗的主要方法[9]。PFNA技术对骨折的防旋、抗压及抗拉能力强，不易发生移位，术中及术后骨折端的稳定性强，可减少股骨干应力集中，术后可早期负重，对于多数粗隆间骨折包括骨质疏松的老年患者都适合[10-11]。但高龄股骨粗隆间骨折患者，术前有贫血、低蛋白者或身体条件不能耐受较大手术创伤以及伴有系统性内科疾患或不愿接受较大手术者，采用外固定支架是一个比较好的治疗方法[12]。但外固定支架体积较大，术后携带不便，外固定支架属于髓外固定，稳定性较同质的髓内固定差，不适宜早期下床活动锻炼，且钢针外露易造成感染，术后需严格按要求护理[13-14]。

本研究结果显示，外固定组手术时间、出血量及住院时间均优于PFNA组；PFNA组术后卧床时间、骨折愈合时间均短于外固定组；2组半年后Harris评分及术后并发症发生率比较差异无统计学意义，表明外固定支架操作简单、迅速，手术切口小，对医师操作技术要求不高，但术后不宜早期下床活动，活动时易产生肌肉牵拉痛[15-18]。因此，术前应对患者进行综合评估，包括患者的骨质条件、基础疾病、经济条件等，以选取合适的治疗方法，达到最佳疗效[19-20]。对于能够耐受手术，尤其是伴有明显骨质疏松者，PFNA是最佳选择；而对于高龄且伴有严重心肺功能不全者，应优先考虑外固定为其治疗方式。

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Application of external fixator and proximal femoral nail anti-rotation in treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture

JIANG Zhigang, MA Zhaolong, YANG Wengui

(DepartmentofOrthopaedics,ShanghaiMeishanHospital,Nanjing,Jiangsu, 210039)

KEYWORDS:intertrochanteric fracture; external fixator; proximal femoral nail anti-rotation; hip joint

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the clinical efficacy of external fixator and proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in treating the elderly patients with intertrochanteric fracture. MethodsFifty-five elderly patients with intertrochanteric fracture were divided into PFNA group (n=27) treated with PFNA and external fixator group (n=28) treated with external fixation. The operation time, intra-operative amount of bleeding, hospital stay, postoperative bed time, fracture healing time and incidence rate of postoperative complications were compared between two groups, and the function of hip joint was also assessed by Harris hip score. ResultsCompared with PFNA group, the operation time and hospital stay were significantly shorter and amount of bleeding was significantly less in external fixator group (P<0.01). Both postoperative bed time and fracture healing time in PFNA group were significantly shorter than those in external fixator group (P<0.05). There were no significant differences in Harris scores after 6 months and incidence rate of postoperative complications between two groups (P>0.05). ConclusionExternal fixator and PFNA have their own advantages. Most of intertrochanteric fractures can be treated by PFNA, but for the elderly patients with intertrochanteric fracture who cannot bear open reduction and internal fixation, external fixator can be selected.

收稿日期:2016-03-26

通信作者:马兆龙, E-mail: njmzlong@163. com

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)11-059-03

DOI:10.7619/jcmp.201611017