经后路侧前方减压病灶清除治疗胸椎结核疗效观察

四川省南充市中心医院骨科 (南充 637000) 赵 鑫 蔡小军



经后路侧前方减压病灶清除治疗胸椎结核疗效观察

四川省南充市中心医院骨科 (南充 637000) 赵 鑫 蔡小军

目的：探讨经后路侧前方病灶清除、椎间支撑植骨、椎弓根螺钉固定治疗胸椎结核的临床疗效。方法：选取胸椎结核患者15例，采取后方正中切口经肋横突间隙胸膜外入路显露病灶，同时行椎管侧壁切除(包括肋骨、横突、椎弓根和小关节突、椎板外侧1/2)、椎管侧前方病灶清除减压、椎间支撑植骨(自体肋骨、或钛笼)、椎弓根螺钉内固定。结果：平均随访16个月，全部治愈。1例于术后6个月复查时发现发生1枚螺钉拔出，植骨块稍有下沉，其他病例均无内固定弯曲、折断，无植骨吸收、移位，无病灶复发、深部感染等，脊椎后凸畸形平均矫正28°。结论：经后路侧前方减压术减压充分，病灶清除彻底，结合后方椎弓螺钉固定，能满足胸椎结核病灶清除术后行一期前路支撑植骨、后方固定，达到恢复脊柱序列、矫正后凸畸形的手术需要。

近年来，结核发病率在全球呈现出上升的趋势[1]，治疗胸椎结核病的经典手术方式为经胸膜外和经胸入路两种途径。某些脊柱结核合并截瘫的患者，椎管前壁的脓肿和肉芽组织常向上、下蔓延很远，单纯的肋骨横突切除病灶清除术很难彻底清除。针对这类患者常采取侧前方减压术，一般切除术侧肋骨头、横突及椎弓根，必要时可再切除关节突及椎板[2]，是扩大、有效的减压方法。我科采用经后路侧前方减压病灶清除治疗了15例胸椎结核并后凸畸形患者，随访结果较满意，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2010年2月至2012年2月我科收治的胸椎结核并后凸畸形患者15例，男10例，女5例，年龄9～55岁，平均年龄30±3.9岁。有4例合并脊髓损害，按Frankel分级C级1例，D级3例。患者有不同程度的发热、消瘦等结核中毒症状及局部疼痛。实验室检查：血沉 45～120mm/h，平均64±19mm/h，血红蛋白 90～120g/L。术前影像学检查，显示椎体不同程度虫蚀样骨质破坏、椎体高度丧失及椎间盘变窄，脊柱后凸畸形，脊柱后凸cobb角18°～50°，平均32±8.9°；磁共振显示不同程度椎旁脓肿形成，其中4例破溃突入椎管。病变位于下胸椎，累及节段为T7～T10，侵犯1个椎体2例，2个椎体9例，3个椎体3例，4个椎体1例。

2 手术方法 术前行常规四联抗结核药物治疗(利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素)治疗4周以上。术前常规行血沉、X片、CT、MRI等检查，待血沉持续性下降、贫血改善、食欲明显增加、肝肾功基本正常、结核控制好，无麻醉、手术禁忌后行手术治疗。采用气管插管全身麻醉方法，手术步骤：①体位与切口：俯卧位，标记好手术切口及范围，沿后正中线作纵形切口，以病变节段为中心，长度应超过病变上下各两个椎体。显露手术范围的椎板、关节突间关节、横突及部分肋骨。②椎弓根内固定：C-臂透视下在病椎节段上、下正常胸椎植入椎弓根螺钉，若病椎椎弓根螺钉通道未完全暴露在病灶内可植入较小型号螺钉，然后将病变破坏较轻的一侧安装预弯成适当曲度的内固定棒临时固定。③椎管侧壁切除：切除术侧肋骨头、横突、部分关节突关节、椎板外侧1/2及椎弓根，若减压不彻底可切除全部半椎板及关节突间关节，充分显露病变椎体、椎间盘及其对应的外侧及前外侧椎管。④病灶清除、椎管探查及减压：轻轻牵拉肋间神经，再用硬膜剥离器沿肋间神经分离硬脊膜，分离并切除硬脊膜外结核性肉芽组织，充分暴露硬脊膜的前面及侧面，由于切除半侧椎板及椎弓根，在直视下通过充分显露的半侧椎管彻底清除术侧椎旁脓肿、术侧及对侧椎体病灶及坏死椎间盘进行椎管侧方、前方减压。若需清除对侧椎旁脓肿只需对侧行肋骨、横突切除术，局部用异烟肼0.2g，链霉素1.0g。⑤椎间植骨、椎弓根螺钉固定及矫形：待病灶清除干净、椎管减压彻底后，修整好病椎上、下骨面，撑开临时固定棒，量取植骨间隙高度，根据缺损的大小选择不同的植骨方法。若骨缺损小于10mm，将肋骨修整为合适大小后直接植骨；若骨缺损大于等于10mm，将绞碎的横突、肋骨填充在合适大小钛笼内支撑植骨，固定好固定棒，利用椎弓根内固定系统缓慢矫正后凸畸形并作后外侧植骨。放置引流管，逐层缝合切口。

3 术后处理 保持引流管通畅，术后24～48h拔除引流管。术后继续正规抗结核治疗9～18个月，术后3周内每周复查肝肾功能和红细胞沉降率，3周后每月复查一次，停药后每3个月复查一次，如出现药物副作用，给予减药及对症处理。每3个月复查病变处X线片一次，观察植骨愈合情况。术后卧床休息4周后可逐渐佩戴支具下床活动。

结 果

手术时间150～300min，平均210min；出血400～1800ml，平均800ml。所有患者术后病理检查均提示结核病变。切口均一期愈合，无化脓及窦道形成。术后胸背部疼痛均明显缓解。术后2周，所有患者血沉均明显下降。术后X线片显示脊柱后凸畸形均得到不同程度矫正，术后融合节段平均矫正28°。全部病例随访6～18月，1例患者术后6月复查时发现一枚植入病椎椎弓根螺钉拔出，植骨块部分下沉，矫正后Cobb角丢失8°，CT提示植骨愈合，于术后1年取出内固定，余病例行X片、CT均提示植骨愈合，未见骨不连及假关节形成，椎间高度未见明显丢失，内固定未见断裂及松动，所有病例结核未见复发。4例脊髓神经损害患者术后6月均得到不同程度改善。

讨 论

1 后路侧前方减压病灶清除术的内涵 侧前方减压术是治疗脊柱结核合并瘫痪患者的手术方式，即按肋骨、横突切除术的方式进入，清除椎体病灶后，显露并切除椎管侧壁，进入椎管，清除病灶并减压。一般切除术侧肋骨头、横突及椎弓根，就可以显露脊髓的侧面及前面，进行椎管内病灶清除及减压。必要时可再切除关节突及椎板，以显露脊髓的侧后面。此种手术可以兼顾椎管内、外的病灶清除，减压彻底，治愈率高。此种手术方式提出时建议不宜将椎管全部(包括椎弓根、关节突、半侧椎板)切除，应尽量避免切除关节突，以保持脊柱稳定性。因椎体有破坏的病人，脊柱稳定性本来已大有减弱，切除全部侧壁后，可能发生脊柱旋转或脱位的严重并发症。由于当时医学发展的局限及对脊柱结核特异性感染的认识不足，脊柱稳定性重建未得到充分研究，该术式的手术指针比较严格，该术式包括三个部分：①经肋横突间隙胸膜外入路进入病灶清除死骨、肉芽组织、脓肿及坏死组织；②切除术侧肋骨头、横突及椎弓根显露脊髓的侧面及前侧进行椎管内病灶清除和减压；③尽量保留部分及全部关节突，保持脊柱的稳定性。随着现代脊柱结核治疗理念及脊柱内固定的发展，该术式的适应证较前变广，我科采用后路侧前方减压病灶清除术，改变主要体现在：①体位由侧卧位改为俯卧位；②切口由弧形切口改为后正中纵行切口，若需清除对侧椎旁脓肿只需行肋骨、横突切除术；③通过前方植骨融合及后路椎弓根螺钉系统内固定增加脊柱稳定性并适当矫正畸形，明显改善患者生活质量。

2 内固定安全性及手术方式的选择 针对脊柱结核内固定材料应用的可行性一直存在争议，传统观念认为结核杆菌会粘附在内固定的表面，造成植骨块骨质溶解，同时影响抗结核药物的治疗效果，导致结核病灶迁延不愈；但是研究表明[3]结核无论是在渗出期、增殖期还是坏死期，应用内固定都是安全可行的；并且无论是前路或后路，结核复发和内固定相关的并发症发生率均较低[4]。纪振伟[5]等通过对脊柱结核内固定与非内固定进行了比较，内固定组的骨融合率快于非内固定组，而复发率明显低于非内固定组，这说明了脊柱结核中应用内固定的安全性及有效性。

胸椎结核的手术方式至今尚无金标准。目前的主要方式有[6]：单纯前方入路、前后路联合入路、单纯后方入路、前外侧切除肋横突入路。脊柱结核病灶破坏主要集中在前、中柱，很少累及后柱，前路固定能在稳定脊柱的基础上保持脊柱后凸畸形矫正后的序列和椎体对植骨块的压力，促进了植骨块的愈合，降低了塌陷、假关节形成及矫正角度丢失的风险，但是前路可能导致重要脏器、血管等的损伤，同时前路内固定距离骨质破坏区较近，后期容易出现内固定松动及脱落等并发症的发生，存在骨溶解、结核病灶蔓延的风险；对于有后凸畸形者，术后脊柱稳定性欠佳，畸形矫正难度大。而后路内固定同样可以增加脊柱的稳定性，矫正后凸畸形及预防迟发型脊髓损伤，且后路固定远离结核病灶，降低了结核播散及植骨块溶解的风险。我科采用本术式，行后正中切口，无需作两个切口清除对侧椎旁脓肿，大幅度减少了手术创伤，缩短了手术时间，减轻患者痛苦，有利于术后愈合；在病椎椎板间及关节突关节行后外侧植骨更进一步增加了脊柱的稳定性，但是在病椎椎弓根植入螺钉可能因为螺钉暴露在病灶区，螺钉把持力度不足导致术后椎弓根螺钉的拔出，本组患者中有1例患者于术后6月复查时出现螺钉拔出可能为此原因造成，因此术前应根据X线片、CT等影像学资料确定钉道是否在病椎死骨区以评估手术方案，同时结合术中情况充分判断。总之，充分的术前准备与评估、手术前后规范的抗痨治疗及手术时彻底的病灶清除是内固定安全使用的基础。

3 椎间植骨的选择 胸椎结核彻底病灶清除后行前路椎间植骨能够矫正脊柱后凸畸形，增加脊柱的稳定性，同时辅助以内固定能够促进植骨愈合，减少卧床时间及其并发症的发生。蔡小军等[7]进行一期前路病灶清除、植骨结合后路椎弓根螺钉固定在胸椎结核的治疗，所有病例痊愈，椎间植骨均愈合，脊柱后凸畸形得到不同程度矫正，取得了良好的临床疗效。本组15例椎间植骨(我们的方法是若骨缺损<10mm，将肋骨修整为合适大小后直接植骨；若骨缺损≥10mm，使用钛笼填充植骨)，6例采用自体肋骨植骨，9例采用钛笼填充植骨，同时行后外侧关节突间、棘突椎板间植骨，术后随访，所有病例均植骨愈合。

4 后路病椎椎弓根螺钉植入的取舍及后路固定节段范围 胸椎结核后路行椎弓根螺钉固定既要减少对运动节段的固定，又要保证内固定足够坚强，能够维持矫正后凸畸形，这关系到病椎植钉的问题。本组病例11例采取病椎植钉，其中5例螺钉钉道部分暴露在病灶清除后植骨区，有1例于术后复查出现螺钉拔出，植骨块下沉，椎间高度丢失，但所有病例均植骨愈合。笔者认为如果病椎椎弓根钉道完整或钉道壁部分暴露在植骨区，椎弓根螺钉植入后不影响螺钉的把持力，可以考虑植钉，但是螺钉一般选择较小型号；如果螺钉钉道大部分暴露在死骨区，应考虑放弃植钉，增加健康节段固定数量。在病椎数量在2个椎体或以上，椎体破坏较严重，后凸畸形成角在40°以上者，短节段植钉可能出现Cobb角丢失，甚至加重脊髓损伤的情况，这时也应增加健康节段固定数量，增加脊柱的稳定性，本组4例增加了固定节段数量，未出现矫正后后凸成角丢失。总之，不能因为减少运动节段的固定而盲目行病椎植钉，也不能因为过分增加脊柱稳定性而牺牲运动节段，应合适的掌握适应证。

因此，经后路侧前方减压病灶清除术病灶清除彻底，结合前方支撑植骨、椎弓根螺钉内固定及后外侧植骨融合，能较大程度恢复脊柱序列、矫正后凸畸形，稳定脊柱，临床效果满意。

[1] 杨海青,段 洪,闵 捷，等.钛网植骨结合椎弓根钉棒内固定修复胸椎结核:重建脊柱生理曲度及稳定性[J].中国组织工程研究,2014,18(53):8590-8595.

[2] 姜传杰,杨永军,谭远超，等.一期后路病灶清除椎体钉内固定治疗中上胸椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(4):326-330.

[3] 周长民,李兆金,赵 勇，等.经肋横突病灶清除、前侧方减压治疗胸椎结核并截瘫疗效观察[J].山东医药,2010,50(38):47-48.

[4] 余 雨,王群波,邵高海，等.前路一期病灶清除植骨单钉棒内固定治疗多发下胸椎结核[J].重庆医科大学学报,2010,35(11):1731-1733.

[5] 纪振伟,李国庆,曹 力,等.微创内固定系统结合拉力螺钉在股骨远端复杂骨折中的应用[J].中国骨与关节外科,2012,5(6):510-513.

[6] 崔 旭,马远征,陈 兴，等.非跳跃性胸椎结核外科治疗的术式选择和疗效分析[J].中华骨科杂志,2013,33(2):123-129.

[7] 任郭侠,董 琪,张熙祎，等.丹参滴注液辅助治疗空洞型肺结核40例[J].陕西中医,2013,34(1):35-36.

(收稿：2015-12-31)

结核，脊柱/外科学 减压术，外科/方法 骨移植 @椎弓根内固定

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.034