不稳定性骨盆骨折临床分期手术的疗效分析*

陕西省人民医院急诊外科(西安 710032) 刘建敏 党星波 李全义 袁 志



不稳定性骨盆骨折临床分期手术的疗效分析*

陕西省人民医院急诊外科(西安 710032) 刘建敏 党星波 李全义 袁 志△

目的：研究分析不稳定性骨盆骨折临床分期手术的疗效。方法：53例不稳定性骨盆骨折患者按 Tile分型: B1型18例，B2型9例，B3型4例，C1型12例，C2型6例，C3型4例，均合并有其它脏器不同程度的损伤；所有患者均采用临床分期手术治疗。结果:随访12～34个月，平均18个月，所以患者骨折均一期愈合，根据Lindahl影像学标准判断骨折复位情况：优30例，良16例，可5例，差2例，复位优良率为86.8%；按照Majeed骨盆骨折功能评分标准：优：34例，良：15例，可：2例，差：2例，优良率：92.7%。结论:骨盆外固定在不稳定性骨盆骨折早期救治中至关重要, 二期重建选择适当的手术时机和手术方式，均能获得比较满意的临床效果。

骨盆骨折约占全身骨折损伤的3%，多由车祸、高处坠落等高能量损伤所造成，常合并有创伤失血性休克和其它脏器严重损伤，病死率高达10%～16%[1]。骨盆骨折患者二期骨折手术若不能很好的复位和有效固定，常遗留很多后遗症，致残率高，社会负担重，一直是创伤救治的重点和难点。早期正确诊断和处置是降低病死率、伤残率的关键，二期骨盆重建手术时机及手术方式的选择对此类患者的预后至关重要。2010年1月至2015年10月，我科共收治不稳定骨盆骨折53例，采用分期手术的方法，取得了满意的疗效，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 本组患者共53例，其中男 38例，女15例；年龄20～62岁，平均34.8岁。致伤原因：交通事故伤40例，坠落砸伤13例。合并血流动力学不稳28例，合并有颅脑损伤4例，胸部损伤13例，腹腔损伤13例，上肢骨折9例，下肢骨折7例，尿道损伤6例，膀胱损伤3例，直肠损伤2例，阴道损伤3例。所有患者常规行骨盆正位、入口位和出口位X线摄片和螺旋CT扫描检查。按 Tile分型[2]: B1型18例，B2型9例，B3型4例，C1型12例，C2型6例，C3型4例，受伤至入院时间为2h至33d。

2 方 法

2.1 早期救治：早期救治重点是解决血流动力学不稳定的问题，处理危及生命的合并伤和开放伤口。所有患者入院后第一时间用骨盆带外固定稳定骨盆结构，然后给予补液、输血等抗休克治疗。本组共32例患者存在创伤失血性休克，其中16例通过骨盆带外固定及输血补液即达到了血流动力学的稳定，另10例急诊行剖腹探查肝脾破裂修补术，2例行结肠造瘘术，4例行髂内动脉栓塞止血。合并膀胱、尿道、直肠、阴道损伤的患者均行急诊修复手术。对9例Tile B2型骨折患者急诊行外固定架固定手术，22例Tile C型骨折患者行骨盆带固定加患侧股骨髁上骨牵引治疗，牵引重量大于等于患者体重的1/6。

2.2 二期重建：据患者全身情况综合评估，根据骨盆骨折的不同类型制定手术方案行确定性手术，本组患者受伤至手术时间平均11.5 d(0～33 d)。Tile B 型骨折：利用前环外固定架闭合复位，经C型臂X 线机透视复位满意后外固定架牢固固定；其中对急诊外固定架固定复位欠佳的患者，二期调整外固定架再次复位满意后作为最终固定。Tile C 型骨折：对伤后一周内手术的12例患者，行后环闭合复位骶髂螺钉固定、前环外固定架固定；对高位前环或粉碎的耻骨支骨折的7例患者，行后环闭合复位骶髂螺钉固定、前环切开复位钢板内固定；对3例陈旧性骨折患者，前后环均切开复位钢板内固定，先固定后环，后固定前环。

2.3 术后处理：术后行骨盆正位、出口位及入口位X线片或CT检查，评估骨折复位满意内固定牢靠者，术后 3～5 d 床上行关节功能锻炼，4 周后扶拐下地非负重行走，8 周后逐渐负重行走；合并髋臼骨折者，术后 3 周在 CPM机辅助下开始关节功能锻炼，6 周后扶拐下地非负重行走，10周后逐渐负重行走。外固定架固定的患者，在术后6～8周拆除。

2.4 评价标准：采用Lindahl影像学标准对骨折复位情况进行判定[3]。采用Majeed肢体功能恢复情况评分标准进行评分，对患者疼痛、工作恢复、站立、坐及神经损伤恢复等情况进行临床评价[4]。

结 果

本组53例患者，随访时间12～34个月，平均 18个月，术后X线示所有患者骨折均一期愈合，关节功能活动良好，基本能正常行走。根据Lindahl影像学标准[3]判断骨折复位情况：优30例，良16例，可5例，差2例，复位优良率为86.8%。按 Majeed功能评定标准[4]评分：优：34例，良：15例，可：2例，差：2例，优良率：92.7%。本组有2例患者术后效果欠佳，1例患者合并有髋臼骨折，术后髋臼周围出现严重异位骨化，再次手术后关节功能恢复欠佳；另1例患者考虑医源性腓总神经损伤，残存足踝背伸受限。外固定架固定后钉道感染的患者有4例，经多次清创、抗感染治疗后愈合良好。

讨 论

20世纪80年代以前，对骨盆骨折的患者多行保守治疗，很少有人对骨盆后环损伤做复位内固定手术，保守治疗因骨折块不能得到很好复位固定，而导致畸形愈合或不愈合，骨盆的生物力学结构改变，进而挤压或牵拉受损神经，患者往往遗留有长期慢性疼痛和下肢短缩等后遗症，致死率和致残率均较高，严重影响患者的生活质量[5]。Henderson曾报道一组非手术治疗不稳定骨盆骨折患者，约有50 %的患者后期出现疼痛性跛行、神经损伤恢复不良等后遗症[6]。近年来随着对骨盆骨折解剖及生物力学方面的深入研究，认为骨盆环稳定性主要骨盆后环结构决定，后环的恢复和重建是治疗不稳定性骨盆骨折的关键；骨盆后环手术的开展，使骨折基本得到了解剖复位，恢复了骨盆的生物力学结构，增加了其稳定性，术后患者的疼痛明显减轻，可尽早负重行走，致残率明显降低，临床疗效满意[7]。

不稳定性骨盆骨折的救治临床上常分两期：早期急救和二期解剖重建。早期急救的目标主要是要解决血流动力学不稳定的问题。稳定骨盆环的结构对解决患者血流动力学不稳定的问题至关重要。骨盆带稳定骨盆环最简单、有效、安全的方法，它可在最短时间内达到稳定骨折缩小骨盆容积的作用，适用于各种类型的骨盆损伤。骨盆带经股骨大转子及耻骨联合水平固定效果最好，且新型骨盆带可解决对开腹手术等操作的影响的问题。对于垂直不稳定的骨盆骨折，骨盆带固定的同时常需行患侧股骨髁上骨牵引，且牵引重量大于患者体重的1/6。骨盆前环外固定架是治疗后环完整的开书型损伤的最佳选择，而对后环不完整的C型骨折的治疗需慎用，因为它会对后环产生持续的张力而导致出血加重。有研究表明：对血流动力学不稳定的骨盆骨折患者，应用稳定骨盆环的外固定方法后，其平均动脉压可在20 min内回升25%，血流动力学在6 h后恢复稳定，减少输血量。

目前，不稳定骨盆骨折二期重建手术的时机和方式仍有争议。我们的研究认为，充分的术前准备是治疗获得满意效果的基础，根据患者的具体情况，手术最佳时机为伤后1周内，争取在伤后 2周内完成，伤后2～3周手术就会比较困难，而若在伤后超过3周行切开复位手术将非常困难，软组织挛缩瘢痕增多，骨痂形成，手术出血多、风险高。对于垂直不稳定型骨盆骨折，术前大重量的牵引部分或全部纠正垂直方向上的移位对术中复位是很重要的，手术应在伤后1周内为最佳，否则术中骨折复位难度随时间的增加而加大。Matta曾对107例骨盆骨折患者术后的骨折复位情况进行了分析评价，结果显示：伤后 21 d内手术的患者，70%骨折获得极好复位；而 21 d后手术的患者，仅有 55%骨折获得极好复位。本组有 30例患者在伤后 1周内手术，术后按Lindahl影像学标准评价，骨折均获得极好复位。对于B型骨盆损伤患者，若外固定架复位固定2周后复查X线或CT显示骨折复位满意且无复位丢失，可作为的最终固定。对于C骨盆损伤患者，后环的复位坚强内固定尤为重要，通常采用切开复位钢板内固定或闭合复位骶髂螺钉固定；前环可根据情况切开复位内固定或闭合复位外固定架固定。因此，对于不稳定骨盆骨折二期手术，只要选择合适手术的时机和合理重建固定方案，患者都可获得较满意的临床效果。

[1] Grotz MR, Allami MK, Harwood P,etal. Open pelvic fractures: epidemiology, current concepts of management and outcome[J]. Injury, 2005, 36(1): 1-13.

[2] Tile M. Pelvic ring fracture: should they be fixed[J]. Bone Joint Surg (Br), 1988, 70 (1): 1-12.

[3] Lindahl J, Hirvensalo E, Bostman O,etal. Failure of reduction with an external fixator in the management of pelvic ring injuries. Long-term evaluation of 110 patients[J].Bone Joint Surg(Br)， 1999, 81(6): 955-962.

[4] Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fractures[J].Bone Joint Surg(Br), 1989, 71(2): 304-306．

[5] Tachibana T, Yokoi H, Kirita M,etal. Instability of the pelvic ring and injury severity can be predictors of death in patients with Pelvic ring fractures: a retrospective study[J]. Orthop Traumatol, 2009, 10(2): 79-82．

[6] Henderson RC. The long-term results of nonoperatively treated major pelvic disruption[J]. Orthop Trauma, 1989, 3(1): 41-7.

[7] 禹宝庆, 周海燕. 不稳定骨盆骨折处理的几个关键问题[J]. 中华创伤杂志, 2014, 30 (1) : 12-14.

(收稿：2016-07-06)

*陕西省科学技术研究发展计划项目(2009K17-01)

骨盆 骨折 @骨折内固定术 治疗结果

R274.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.011

△第四军医大学西京医院骨二科