联合检测血清同型半胱氨酸、胱抑素C对早期糖尿病肾病的诊断价值

同济大学附属同济医院肾脏内科 (上海 200065) 陆璟园 施丹晔 余 晨



△通讯作者

·临床检验·

联合检测血清同型半胱氨酸、胱抑素C对早期糖尿病肾病的诊断价值

同济大学附属同济医院肾脏内科 (上海 200065) 陆璟园 施丹晔 余 晨△

目的：探讨血清同型半胱氨酸(Hcy)联合胱抑素C(CysC)在糖尿病肾病中的诊断价值。方法：选取糖尿病患者396例。按照MogensenDN诊断标准，将病例组研究对象分成三组，选择同期在本医院体检中心体检的健康体检者149例作为对照组，进行血清Hcy联合CysC在早期糖尿病肾病中诊断价值的研究。结果：本研究发现与单纯糖尿病组相比，早期糖尿病肾病组Hcy、CysC、Malb、UAER显著升高且具有统计学差异(均P<0.05)，未发现SCr、BUN有统计学差异(均P>0.05)；同时，与对照组、早期糖尿病肾病组及单纯糖尿病组相比，临床糖尿病肾病组的BUN、SCr、Malb、CysC、UAER、Hcy均有统计学差异(均P<0.05)，且显著升高。Hcy、CysC的曲线下面积分别为0.949、0.929(P<0.05)。且Hcy曲线下面积最大，CysC次之，说明Hcy对早期糖尿病肾病的诊断准确率最高。结论：对BUN、SCr未增高的糖尿病患者监测血清Hcy及CysC水平，将对早期诊断糖尿病肾病有益处。

据国际糖尿病联盟组织(IDF)统计发现全世界已经有近2.50亿人口患有糖尿病，而且每年新增加糖尿病患者近800万[1]，糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病主要的微血管并发症之一，是欧美国家引起终末期肾病(End-stage renal disease，ESRD)的最首要原因。早期糖尿病肾病是可能可以逆转预后的阶段。进展为临床糖尿病肾病以后，则不能逆转的，但是糖尿病肾病发病极其隐匿，一旦检测出异常的时候肾脏已经发生了严重的病变。因此，寻找一种简便、无创的评价指标的是当务之急。DN的发生、发展与氧化应激、炎症以及肾损伤(包括肾小球和肾小管损伤)密切相关，氧化应激、炎症以及肾损伤生物学标志物， 如血清Hcy、Cys C等，具有潜在的用于早期诊断 DN的临床价值。本文拟探讨血清同型半胱氨酸(Hcy)联合胱抑素C(Cys C)在糖尿病肾病中的诊断价值，为早期发现糖尿病肾病，更好地改善糖尿病患者的生命质量、降低糖尿病肾病的发病率、致残率提供理论依据。

对象与方法

1 对 象 选取2013年10月至2015年10月浦东新区人民医院肾脏内科及内分泌科住院治疗的糖尿病患者396例，其中男性211例，女性187例，平均年龄56.55±6.65岁，病程3～22年。选择同期在本医院体检中心体检的健康体检者149例作为对照组，其中男性84例(56.00%)，女性66例(44.00%)，年龄55.16±5.98岁，对照组研究对象均没有糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病及肝肾疾病病史和相关的临床症状，经体格体检和实验室检查没有发现糖耐量异常、糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病及肝肾疾病。本研究按照Mogensen DN诊断标准[2]，根据UAER将病例组研究对象分成三组：①单纯糖尿病组(正常白蛋白尿组)：即UAER<30mg/24h，共142例，其中男性73例，女性69例，年龄55.40±6.48岁，病程6.52±2.16年；②早期糖尿病肾病组(微量白蛋白尿组)：即30mg/24h300mg/24h，共124例，其中男性65例，女性59例，年龄57.09±7.94岁，病程13.59±4.17年。经统计学检验发现单纯糖尿病组、早期糖尿病肾病组、临床糖尿病肾病组及对照组四组研究对象年龄没有统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 标本采集与检测方法 采集所有研究对象的清晨空腹静脉血5ml，检测血清Hcy、Cys C及SCr、BUN。连续采集所有研究对象的24h尿液，在尿液中加入10ml甲醛防腐，得到总尿液量(ml)，取5ml测定尿蛋白、Malb及UAER。其中Hcy采用酶循环法检测，CysC采用免疫比浊法检测，并使用微粒子增强法，检测仪器均为贝克曼(Beckman-Coulter)AU5800全自动生化分析仪。

3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行分析。对于连续型变量，结果以均数±标准差表示；分类变量以例数(百分比)(N,%)表示。各组计量资料的比较采用方差分析，若有统计学差异，则采用SNK法进行两两比较；计数资料的比较采用卡方检验。显著性检验水准均取双侧α=0.05，P<0.05时有统计学意义。

结 果

1 研究对象的血清Hcy、Cys C及肾功能情况比较 本研究发现与单纯糖尿病组相比，早期糖尿病肾病组Hcy、Cys C、Malb、UAER显著升高且具有统计学差异(均P<0.05)，未发现SCr、BUN有统计学差异(均P>0.05)；同时，与对照组、早期糖尿病肾病组及单纯糖尿病组相比，临床糖尿病肾病组的BUN、SCr、Malb、Cys C、UAER、Hcy均有统计学差异(均P<0.05)，且显著升高,见表1。

表1 研究对象的血清Hcy、Cys C及肾功能情况比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与单纯糖尿病组比较，∆P<0.05；与早期糖尿病肾病组比较，#P<0.05

2 联合血清Hcy、Cys C在糖尿病肾病中的诊断价值 本研究发现Hcy、Cys C的曲线下面积分别为0.949、0.929(P<0.05)。且Hcy曲线下面积最大，Cys C次之，说明Hcy对早期糖尿病肾病的诊断准确率最高。

讨 论

尿微量白蛋白(Microalbuminuria,MA)被定义为尿白蛋白排泄率(Urinary albumin excretion rate, UAER)30～300mg/d，是最早的也是最常用的临床检测DN的指标。原本认为MA阳性患者中有80%的人将进展为DN，然而在10年的随访调查发现，大约只有30%的MA患者演变为显性肾病[3]，并且还有相当部分的MA患者可逆转为蛋白尿阴性。事实上，糖尿病患者早期肾小球滤过率(GFR)的下降可能与Malb不同步。总的来说，MA更倾向于作为一个诊断标志物而非预测工具。SCr作为常用的肾功能评价指标容易受到年龄、性别、脂肪含量、饮食、药物和体力劳动的影响，且在糖尿病肾病早期其测量水平也可能仍然处于正常值范围[4]。因此，有必要筛选出合适的生物标志物作为预测早期糖尿病肾病的手段。血清同型半胱氨酸(Hcy)是一种含硫的氨基酸，是机体内甲硫氨酸循环的代谢产物，同时其也是机体甲基化反应和能量代谢分解过程中的重要的中间代谢产物，其浓度升高，可生成过氧化物、超氧化物阴性离子，引起机体微血管平滑肌细胞异常增生繁殖，干扰谷胱甘肽的合成，进而损害机体血管。研究[5，6]发现超过30%的糖尿病患者同时伴有高同型半胱氨酸血症，特别是已经出现肾脏、视网膜及心脑血管并发的糖尿病患者，高同型半胱氨酸血症和糖尿病肾病的发生有密切相关性，Hcy水平每当升高5mmol/L,尿白蛋白排泄增多的危险会增高25%以上，而且发生糖尿病肾病时由于肾脏组织遭到破坏，也会影响血清同型半胱氨酸的代谢，进而加重高同型半胱氨酸血症。所以对糖尿病患者进行血清Hcy的监测对于糖尿病肾病的早期发现并进行相应的预防和控制，对于改善预后、减轻疾病负担具有重要的临床价值。胱抑素C(Cys C) 的合成比较稳定，其不受性别、年龄、脂肪含量等因素的制约，作为估算GFR的方法之一，可以自由通过肾小球的后过滤，并在肾脏的近曲小管被重吸收然后进行分解代谢，因此肾脏是唯一可以分解代谢Cys C的组织器官，其水平也与GFR呈正相关。与SCr不同，是不受肌肉质量的影响。此外，在eGFR> 60ml /min的早期DN患者中，Cys C表现出更高的敏感性。因此有学者提出相对于传统的eGFR公式，应建立包括SCr及Cys C的公式来评估糖尿病患者早期GFR的变化。

本研究发现单纯糖尿病组UAER无明显变化时，其血清Hcy、Cys C升高，此时BUN、SCr无变化，与其他诸多研究相符。ROC曲线也进一步证实了血清Hcy、Cys C在早期糖尿病肾病的诊断价值。此外两者联合诊断疾病是否优于虽UAER尚待进一步随访研究，但其本身操作简便，不受患者依从性影响。

[1] Erdim S, Ismail K, Serkan T,etal. Comparison of plasma and erythrocyte membrane fatty acid compositions in patients with end-stage renal disease and type 2 diabetes mellitus[J]. Chemistry and Physics of Lipids, 2014, 178: 11-17.

[2] Mogensen CE. Diabetic nephropathy: evidence for renoprotection and practice.[J]. Heart, 2000, 84 (Suppl 1): I 26- I 28.

[3] 胡华斌.血清胱抑素C在不同血糖水平老年糖尿病患者的表达及对早期肾损伤的预测价值[J].海南医学院学报,2014,20(12):1663-1665.

[4] Fang W, Scott C, Yael K,etal. Serum Creatinine Detection by a Conducting-Polymer-Based Electrochemical Sensor To Identify Allograft Dysfunction[J]. Analytical Chemistry, 2012, 84 (18): 7933-7937.

[5] 段红艳,谭凤娇.血清Cys-C和Hcy联合检测对2型糖尿病肾病早期诊断的价值及其与氧化应激的关系[J].海南医学院学报,2015,21(5):657-659,663.

[6] 刘红霞， 雷 玎.参芪燕麦合剂联合替米沙坦治疗早期糖尿病肾病疗效观察[J].陕西中医，2016，37(3)：286-287

(收稿：2016-03-22)

Diagnostic value in the detection of homocysteine, and Cystatin C in the patients with diabetic nephropathy

Department of Internal Medicine of Renal Disease, Tongji Hospital Affiliated to l Tongji University(Shanghai 200065 )

Lu Jinyuan Shi Danye Yu Chen

Objective：This study was to investigate the early diagnostic value of serum Hcy combined with Cys C in diabetic nephropathy, and to provide the basis for clinical application.Methods：398 diabetic in-patients of the departments of nephrology and endocrinology were invlolved.According to 24 hour urinary albumin excretion rate (UAER) as Mogensen DN standard, patients were divided into three groups according. Select the same period in the hospital physical examination center for health examination in 149 cases as a control group, the serum Hcy, Cys C in the diagnosis of diabetic nephropathy. Results：In this study, we found that with simple diabetic group compared, early diabetic nephropathy group, Hcy, Cys C, mAlb, UAER significantly increased and the and the difference is statistically significant (P<0.05), no significant difference (P>0.05) was found in the SCR, bun; at the same time, with the control group, early diabetic renal disease group and DM group compared to clinical diabetic nephropathy group bun, SCR, mAlb, Cys C, UAER, Hcy were statistically significant (P<0.05) and increased significantly. The area under the curve of Cys C and Hcy were 0.949 and 0.929 respectively (Pless than 0.05). And the area under the Hcy curve was the largest, CysC times, indicating that Hcy had the highest accuracy in the diagnosis of early diabetic nephropathy.Conclusion：There will be helpful in the early diagnosis of diabetic nephropathy to regularly monitor of serum Hcy, Cys C levels，when the BUN and SCr have not increased in the diabetic patients.

Diabetic Nephropathies/ Diagnosis @Homocysteine @Cystatin C

糖尿病肾病/诊断 @同型半胱氨酸 @胱抑素C

R

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.054