盐酸万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染颅骨骨髓炎1例

袁学刚, 黄景锋, 陈志勇, 刘 斌, 喻军华

(湖北省鄂州市中心医院 神经外科, 湖北 鄂州, 436000)



盐酸万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染颅骨骨髓炎1例

袁学刚, 黄景锋, 陈志勇, 刘 斌, 喻军华

(湖北省鄂州市中心医院 神经外科, 湖北 鄂州, 436000)

盐酸万古霉素; 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌; 颅骨骨髓炎

1 临床资料

患者，男，52岁，因“头部外伤术后伤口流脓约3月”入院。患者3个月前头部被重物砸伤，伤口污染严重，合并颅骨粉碎性凹陷骨折；伤后在当地急诊行清除缝合术；术后1周行开颅血肿清除+部分骨折片取出及复位术；术后长时间抗感染治疗但创口长时间不能愈合，并间断流出脓性分泌物，颅骨外露；1月前在外院行转移皮瓣修复创口；术后抗感染治疗，创口仍未愈、颅骨外露、创口间断流出脓性分泌物；病程中仅有时头部胀痛，无发热、恶心、呕吐等不适。既往体质可，无糖尿病病史。查体: T 36.4 ℃, 右侧颞部可见约4 cm×4 cm的皮肤缺损，颅骨外露，缺损处周围可见脓性分泌物，皮缘红肿，按压缺损区周围皮肤可见脓性分泌物流出；缺损区周围可见“Y”手术疤痕，疤痕处可见红肿，有些红肿处按压可见脓性分泌物流出；克氏征阴性。头颅CT检查提示右侧颞顶骨骨折；头颅X线提示右侧颞骨部分缺损；血常规检查白细胞计数4.96×109/L, 中性粒细胞0.84。入院诊断为: ① 右侧颞部部分皮肤缺损并感染; ② 颅骨骨髓炎; ③ 右侧颞顶骨骨折，右侧颞骨部分缺损; ④ 硬膜外积脓。入院后取创口处脓性分泌物培养+药敏，结果示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA )对多种抗生素耐药，对万古霉素敏感，经术前应用来可信(盐酸万古霉素)1.0 g, 2次/d静滴，治疗5 d后于全麻下行病灶清除术；术中沿切口方向切开翻转皮瓣，完全暴露病变的颅骨；术中发现病变颅骨层灰白色，表面粗糙，无血供，复位的骨瓣及骨折片均未愈合，取出骨瓣及骨折片后可见硬脑膜肉芽组织增生及脓性分泌物；咬骨钳将病变颅骨咬去，并扩大骨窗直到颅骨达正常硬脑膜处，清除脑膜上的肉芽组织及脓性分泌物；术中用双氧水及庆大生理盐水反复冲洗创面；创面上下分别放置带冲洗的引流管及负压引流管个1根；最后减张全层缝合创口；封闭头皮缺损处；术后将术中取出的病变颅骨及脓性分泌物、肉芽组织分别送病检及培养+药敏，术后持续给予来可信1.0 g, 2次/d静滴2周治疗。术后继续用庆大生理盐水冲洗，负压引流; 5 d后拔出引流管; 12 d拆线，切口愈合；1年后行颅骨缺损修补术，术后恢复好。病理报告：慢性化脓性骨髓骨膜炎。培养+药敏示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MRSA )对多种抗生素耐药，对万古霉素敏感。

2 讨 论

骨髓炎多发生于负重长骨，颅骨骨髓炎临床少见。常见病因为头皮软组织、中耳、乳突和副鼻窦等处炎性感染，经导血管侵入颅骨内或颅脑开放伤感染所引起，亦可由菌血症后发生的细菌栓子由血运转移至颅骨内。该病治疗除应用抗菌药物控制感染外，当感染局限或已有死骨形成后，应行手术切除感染的颅骨，一般可在病变区周围做皮瓣切口，于正常颅骨上钻孔并锯开颅骨，整块地将感染颅骨完全切除或咬除颅骨直至暴露到正常的硬脑膜为止，并把头皮软组织和硬脑膜处的肉芽组织进行清除，此时应注意不要损伤硬脑膜，以防感染向颅内扩散。该例患者术后1年随访一般情况好，颅骨未见继续破坏。

MRSA是引起医院获得性和社区相关性感染的重要病原菌，近年来其检出率在金黄色葡萄球菌中的比例呈逐年上升趋势。MRSA具有多重耐药特征，常表现为对β-内酰胺类、大环内酯类等多种抗生素同时耐药，给临床治疗带来困难。万古霉素是三环糖肽类抗生素，能抑制细菌细胞壁的合成，用于革兰阳性菌的严重感染，特别是对其他抗菌素耐药的MRSA有效。本例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染考虑与患者创伤灶长时间未愈，长时间多家医院反复抗感染治疗失败等因素有关。

2016-05-11

R 681.2

A

1672-2353(2016)23-208-01

10.7619/jcmp.201623083