回旋支闭塞至心脏破裂救治1例

纪 军, 何胜虎, 陈 述, 徐日新, 刘晓东, 徐 冰

(江苏省苏北人民医院 心内科, 江苏 扬州, 225001)



回旋支闭塞至心脏破裂救治1例

纪 军, 何胜虎, 陈 述, 徐日新, 刘晓东, 徐 冰

(江苏省苏北人民医院 心内科, 江苏 扬州, 225001)

病历摘要: 患者男性，74岁，因“持续性胸痛15 h”于2015年9月22日21：00入院，既往有糖尿病及高血压病史，有冠状动脉支架植入术史四年。入院后查体：神志清楚，痛苦貌，血压120/70 mmHg, 心室率62次/分，律齐，心音低钝。查心电图示窦性心律，ST-T改变。血清肌钙蛋白为4.39 ng/mL(正常值:0～0.034 ng/mL), NT-proBNP40405 pg/mL (正常值0～125 pg/mL)。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，心功能killip1级，2型糖尿病，高血压病。入院后给予阿司匹林300 mg嚼服，替格瑞洛180 mg顿服，同时予低分子肝素、阿托伐他汀钙等抗凝、稳定斑块等治疗。患者胸痛剧烈、持续不缓解，且病程中出现血压逐渐下降至60/40 mmHg左右，经给予多巴胺静脉泵入、补液等处理，血压逐渐恢复至110/70 mmHg左右，但仍然有持续性胸痛症状，予吗啡止痛，效果不佳。与家属沟通后决定行急诊介入治疗。冠脉造影示回旋支中段闭塞，透视下见少-中等量心包积液。成功行支架植入术。术后患者胸痛症状稍稍缓解，但仍然持续存在。第二天下午14：35左右突发意识不清，血压测不出，大动脉搏动及心音消失，急诊心包穿刺抽出血性液体，考虑心脏破裂，积极抢救无效，死亡。

讨论: 心脏破裂是急性心肌梗死(AMI)的严重并发症之一，死亡率超过50%，仅次于恶性心律失常和泵衰竭引起的心源性休克，位居第三位。临床分为三个类型，左心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂，其中左心室游离壁破裂最多见，往往起病急，进展迅速，死亡率高，预后差。

心脏破裂的诊断主要依赖心包穿刺引流出血性液体，本例患者介入治疗术中透视时发现有心包积液，但未重视，继续完成PCI治疗。围手术期常规使用肝素抗凝及双联抗血小板治疗，促进了心肌局部渗血。同时，因闭塞血管的开通，心肌收缩力恢复，室壁张力增加，梗死区与正常心肌剪切力增强，进而加速心脏破裂。最终病情加重死亡，急诊心包穿刺引流出血性液体，心脏破裂诊断明确。

对于穿通喷血型心脏破裂的治疗，首选外科修补术，但临床上由于该型心脏破裂病情进展迅速，往往无机会抢救。对于血肿渗出型，一旦确诊，对于高危患者，应尽早行外科修补术。对于生命体征稳定，或者不具备外科手术条件的患者，应绝对卧床，避免情绪激动及用力，停用肝素，因血压升高会加重心脏后负荷，交感神经系统兴奋，会增强心肌的收缩力，这些均是诱发心脏破裂的原因。所以同时要积极控制血压，予β受体阻滞剂抑制交感神经兴奋等治疗。

2016-09-16

何胜虎, E-mail: jijun12008@163.com