机械性分离与电切分离在宫腔黏连手术中的疗效分析

沈化及, 钱晓萍, 蒋云芬

(江苏省常州市第二人民医院, 江苏 常州, 213003)



机械性分离与电切分离在宫腔黏连手术中的疗效分析

沈化及, 钱晓萍, 蒋云芬

(江苏省常州市第二人民医院, 江苏 常州, 213003)

宫腔黏连; 宫腔镜下宫腔黏连电切术; 宫腔镜下微型剪刀分离黏连术; 疗效

宫腔黏连(IUA)又称Asherman综合征，是由于宫腔内膜受损后导致宫腔部分或全部黏连的现象，表现为子宫内膜纤维化、瘢痕化。子宫内膜缺失、变薄，增生、分泌功能减弱，前后壁黏连、宫腔缩小，刮宫损伤子宫内膜为主要原因[1]。宫腔镜检查因具有放大、直视及微创的优点，目前是临床最常用的宫腔检查方法。2000年欧洲人类生殖和胚胎学会的指南[2]表明，对可疑存在宫腔病变或需要进一步治疗的患者，有必要在辅助生殖(ART)前进行宫腔镜检查。本研究比较机械性分离与电切分离在宫腔黏连手术中的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015—2016年宫腔黏连的患者69例，年龄22～39岁，平均年龄为26.3±3.23岁; 经产妇20例，未产妇49例; 临床表现为月经量减少、继发性闭经、习惯性流产等; 致病原因: 人工流产术后41例，药流清宫术后13例，稽留流产清宫术后12例，中孕引产清宫术后3例，其中有反复清宫病史者60例(清宫次数≥2次)。所有患者入院前或入院后均行宫腔镜检查，明确提示为宫腔黏连。本研究所选取的宫腔黏连分级标准[3]为: ① 轻度: 黏连菲薄或纤细，累及宫腔<1/4，输卵管开口清晰可见或宫底病变很轻。② 中度: 无宫壁黏连，累及1/4～3/4宫腔，输卵管开口及宫底部分闭锁。③ 重度: 宫壁黏连或黏连带肥厚，累及宫腔>3/4，输卵管开口和宫底闭锁。将以上患者按宫腔镜检查结果及宫腔黏连严重程度分为观察组和对照组, 2组患者年龄、病程时间无显著差异，具有可比性。

1.2 治疗方法

患者均于月经干净后3～7 d进行手术，闭经患者在宫腔镜检查确诊后即安排手术治疗。常规术前准备，排除手术禁忌，术前排除妊娠可能，经产妇术前1 d放置海藻棒扩张宫颈，无自然分娩史的患者术前1 d阴道内放置米索前列醇软化宫颈。麻醉选择静脉麻醉或全身麻醉。术中采用5.5或6.5 mm(Karl storz或Olympus)宫腔检查镜及Olympus可旋转宫腔电切镜。

观察组患者行腹腔镜监护下宫腔镜下宫腔黏连电切术，宫颈扩张棒常规扩张宫颈至11号，根据患者血压设定宫腔压力为80～110 mmHg，置入宫腔电切镜，沿宫腔方向切开宫腔及宫颈管黏连带，疏松处以钝性分离为主，宽大及致密黏连带则以电切为主。分离黏连至宫腔形态回复大致正常，尽量暴露双侧输卵管开口。避免在同一部位多次电切，以免损伤内膜。对照组行宫腔镜下微型剪刀机械性分离宫腔黏连，扩张宫颈后置入5.5或6.5 mm宫腔检查镜。自套管鞘置入Olympus微型剪刀，沿宫腔方向逐步剪开宫腔及宫颈管黏连，中央型黏连以锐性分离为主，周围性黏连以钝性+锐性分离。分离至宫腔形态回复大致正常，尽量暴露双侧输卵管开口。2组患者均于术中常规放置宫腔气囊管(术后留置5～7 d)或放置宫内IUD(圆环21～22号)。术后使用抗生素预防感染并口服雌孕激素周期治疗(补佳乐2～6 mg/d，21 d为1个周期，后10 d口服达芙通20 mg/d)。术后3月复查宫腔镜检查。有再黏连者行宫腔镜检查同时行宫腔镜下微型剪刀机械性分离。

1.3 疗效分析

观察术后3个月宫腔再黏连发生率以及临床疗效。治愈: 宫腔镜下患者宫腔形态正常，双侧输卵管开口可见; 有效: 宫腔镜下患者宫腔形态基本正常，较分离前明显增大，单侧或双侧输卵管开口可见，仍有局部黏连; 无效: 宫腔镜下患者宫腔与治疗前比较未见明显变化[4]。

2 结 果

69例患者中，轻中度黏连者29例，中重度黏连者49例。术中均未发生水中毒、子宫穿孔、空气栓塞等并发症，术后未出现盆腔感染征象。术后3个月宫腔镜检查，观察组宫腔复发率为12%, 对照组为10%。观察组治愈28例，有效9例，无效3例，有效率为92.5%; 对照组治愈21例，有效6例，无效2例，有效率为93.1%。观察组月经恢复36例，月经恢复率为90%，妊娠13例，妊娠率为32.5%; 对照组月经恢复27例，月经恢复率为93%, 妊娠11例，妊娠率为37.9%。

3 讨 论

宫腔黏连多继发于宫腔感染、刮宫或宫腔手术，盆腔炎、孕次、吸宫时间、吸宫时负压是造成宫腔黏连的重要危险因素[5]。子宫内膜基底层破坏后，内膜组织难以对卵巢激素刺激产生规律性反应，周期性生长剥脱特征丧失，加之子宫间质炎性因子及纤维蛋白原渗出、沉积，导致宫腔、宫颈管内壁部分或全部黏连甚至闭锁[6]。本研究69例患者中，有60例均有多次宫腔手术病史。宫腔镜下宫腔黏连分离是最重要的治疗方式[7-8]。手术治疗原则是分离黏连，恢复子宫腔正常解剖形态，术后辅助人工周期预防黏连再形成[9]。

目前，宫腔镜下宫腔黏连分离主要采用宫腔镜下电切手术和微型剪刀机械性分离两种手术方式。宫腔镜手术时间、术后残留子宫内膜、手术次数对于术后预后有很大的影响[10]。微型剪刀机械性分离黏连的优点是避免术中热效应，最大限度保护残留子宫内膜; 缺点是无法分离致密及宽大的黏连，重度黏连的患者选择剪刀分离黏连常常效果不佳，在多次反复手术后仍无法改善黏连程度。电切分离黏连的优点是能在中重度宫腔黏连的手术中能分离致密宽大的黏连，即使重度宫腔黏连手术也能恢复宫腔大致形态; 缺点是电热对残存内膜的再次损伤，易损伤正常内膜而不利于内膜修复，术后创面渗出所致再黏连。

本研究中，观察组选取的是中重度宫腔黏连的患者，采用腹腔镜监护下宫腔镜下宫腔黏连电切术，术中操作以电切结合钝性黏连分离的手术技巧，术后复查宫腔镜总体有效率达到92.5%, 患者月经恢复比率达到90%。对照组选取的是轻中度黏连的患者，采用宫腔镜下微型剪刀机械性宫腔黏连分离术，术中操作以剪刀钝性分离周围性黏连，锐性分离中央型黏连的手术技巧，术后复查宫腔镜总体有效率达到93.1%, 患者月经恢复比率达到93%, 2组对比无显著差异。本研究显示，在临床治疗宫腔黏连的手术中，应根据患者宫腔黏连的严重程度选择不同的手术方式，在具体手术操作中应尽量保留残留子宫内膜，在首次手术中尽量恢复宫腔的形态，结合术后的人工周期治疗以及宫腔留置气囊或宫内节育器的方法，才能达到治疗宫腔黏连的最佳效果。

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2016-09-20

R 711.74

A

1672-2353(2016)23-191-02

10.7619/jcmp.201623074