心房颤动导管消融术后复发的相关因素

武冰琳，汪祥海

（皖南医学院弋矶山医院心血管内科，安徽 芜湖 241001）

心房颤动导管消融术后复发的相关因素

武冰琳，汪祥海∗

（皖南医学院弋矶山医院心血管内科，安徽 芜湖 241001）

心房颤动（简称房颤）治疗方法主要有药物治疗和射频消融术等。药物治疗往往是经验性的，且副作用大，会导致许多心脏及心脏以外的不良反应，长期用药，患者的依从性较差，治疗效果有限。2014年AHA/ACC/HRS心房颤动指南中，对于有症状且药物治疗无效的阵发性心房颤动患者，导管消融术被推荐为治疗房颤的一线方法（Ⅰ，A）。但导管消融术后存在一定的复发现象。引起房颤导管消融术后复发的因素较多，如左房大小、心率、PR间期、炎症因子等。准确预测房颤导管消融术后复发的相关因素，有助于早期识别高危人群，从而采取相关的预防措施。

心房颤动；导管消融术；复发；危险因素

［Abstract］Drug and radiofrequency ablation were used to treat atrial fibrillation（AF）.Because the drug therapy is often empirical，and the side effects of drug can leads to many adverse reactions of heart and heart outside.Patient's compliance is poor after long term medication，so the therapeutics effect is limited.At present，catheter ablation is the main therapy for the treatment of AF，and 2014 AHA/ACC/HRS guidelines has been recommended for the treatment of AF in the first line.But there is a certain recurrence after ablation.There are many factors that cause the recurrence of AF，such as left atrial size，heart rate，PR interval，inflammatory factors.Accurate prediction of recurrence of AF after catheter ablation is helpful for early identification of high-risk groups，so as to take relevant preventive measures.

［Key words］atrial fibrillation；catheter ablation；recurrence；risk factor

心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常之一，其病理生理特点主要是心房结构及功能紊乱，心房丧失了有效的收缩与舒张，最终导致血流动力学障碍以及左心房附壁血栓的形成［1］。全球有1%～2%的人口受累［2］，2010年全球房颤患者的总人数高达三千多万［3］，其致残率和致死率亦逐年上升。房颤复发率高达40%～60%［4］。导管消融术是根治房颤的主要治疗方法之一，但术后存在一定的复发现象。引起房颤导管消融术后复发的因素较多，本文就影响房颤导管消融术后复发的因素进行综述。

1　导管消融术后房颤复发的定义

无论使用哪一种消融术式，一般以术后3个月为 “空白期”来作为早期复发和远期复发的分界线。术后3个月内发生的心律失常如果持续时间≥30 s，称为早期复发。临床发现，术后早期发生的房性心律失常多可自行消失，而且不需要服用任何抗心律失常药物就能够维持窦性心律，这种现象与导管消融术时引起的心肌损伤和炎症反应有关［5］。故早期复发不能认为是导管消融术失败［6］，也不应计入总复发率内［7］。导管消融术后的3个月后，在停用抗心律失常药物的条件下发生的心律失常，称为晚期复发。

2　导管消融术后房颤复发的相关因素

2.1导管消融术式 随着消融技术的发展，现在越来越多的导管消融术式应运而生。虽然导管消融术是唯一有望根治房颤的方法，但是各种消融术式亦存在弊端。例如环肺静脉电隔离术，消融时如果消融线上有缝隙存在，则来自心房的电活动可通过缝隙进入上、下肺静脉，术后心房-肺静脉之间的电传导恢复，肺静脉仍然起着致心律失常的作用，从而导致房颤的复发［8］。冷冻球囊消融术，会引起膈神经麻痹、血栓栓塞等并发症［9］。

2.2消融时间 房颤分为阵发性房颤和持续性房颤，对于阵发性房颤可以采用单纯环肺静脉电隔离术，而且远期成功率较高。但是，对于持续性房颤的终止，往往需要在环肺静脉电隔离术的基础上联合其他消融术式，包括心房复杂碎裂电位消融术、二尖瓣峡部消融术等，这必然会增加手术时间。Shim等［10］对500多例房颤消融患者进行长期随访发现，复发组与非复发组相比有较长的消融时间，认为消融时间是房颤晚期复发的独立危险因素。Katritsis等［11］对90例行导管消融术的房颤患者随访结果显示，复发组与非复发组相比平均消融时间较短，得出导管消融时间与术后房颤晚期复发呈负相关的结论。

2.3左房大小 房颤可导致心房肌的电生理特征改变即房颤诱导的电重构。心房电重构的主要表现为心房肌有效不应期（effective refractory period，ERP）缩短、ERP不均一性和ERP频率适应不良，其中ERP的不均一性是房颤易于发生和维持的独立因素。心房结构重构包括心房肌细胞和心房肌间质变化两方面。心房肌细胞超微结构的改变和心房肌间质纤维化可能导致局部心房肌电活动传导异常，导致激动传导减慢等，从而促进房颤的发生和维持。结构重构的表现之一就是左房增大，临床上左房增大的房颤患者导管消融术成功率低、导管消融术后房颤易复发，其原因与房颤发生、发展中存在电重构和结构重构有关。有研究表明，左房大小可用于导管消融术后房颤复发的预测［12-14］。龚玲英等［15］对导管消融术后房颤复发的相关危险因素进行研究，发现转复窦律的方式以及房颤持续时间与消融术后房颤的复发之间具有相关性。然而，左心房前后径和导管消融术后房颤的复发，两者之间并无关联性。因此，对于房颤的患者应该早期采取导管消融术进行治疗，从而降低导管消融术后房颤复发的概率。

2.4心率 房颤发作时，P波消失，代之以小而不规则的f波，频率约350～600次/min，心室律不规则，房颤在没有接受药物治疗以及房室传导正常的情况下，心室率一般维持在100～160次/ min。研究表明，随着房颤病程的延长，部分患者平均心率呈下降趋势，而且平均心率慢的房颤患者导管消融术后的复发率高，此类患者从消融治疗中获益较少，因此不建议采用导管消融术治疗［16］。但是平均心率慢到何种程度为导管消融术治疗的禁忌证尚不明确，仍需进一步研究证实。张丽利等［17］选取首次行环肺静脉电隔离术的阵发性房颤患者40例，平均随访100～120 d，探讨消融前静息心率对房颤复发的影响。消融前静息心率在复发与未复发组间差异无统计学意义（P= 0.16）。故认为消融前静息心率对导管消融术后房颤的复发无预测价值。

2.5PR间期 长的PR间期是心血管疾病的预测因素。以往PR间期延长被认为是一种良性心律失常，但近年来有些研究认为PR间期延长与房颤的发生有一定的相关性。有研究认为，PR间期可用于导管消融术后房颤复发的预测［18］。Park等［19］探究了PR间期和导管消融术的临床疗效之间的关系，结果发现PR间期与房颤引起的晚期左房重构密切相关，而且对于预测导管消融术后房颤的复发非常重要。

2.6炎症因子 行房颤导管消融术时会损伤心肌，从而引发炎症反应。参与炎症反应的各种炎症因子与房颤导管消融术后复发之间的关联性，临床上已有大量的相关研究。Cabrera-Bueno等［20］在对房颤导管消融术后患者的随访期间，通过检测患者血清白细胞介素（IL）2、4、6、10，γ干扰素（INF-γ）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的细胞因子水平，得出非血管性的促炎因子IL-2的高血清学水平和导管消融术后房颤复发相关的结论。有学者研究了多种血清学炎症标记物，如脂联素（脂肪连接蛋白）、C反应蛋白（CRP）、IL-6、基质金属蛋白酶-2（MMP-2）、基质金属蛋白酶抑制剂-2（TIMP-2）、转化生长因子-β（TGF-β）、TNF-α等，结果显示：MMP-2和TNF-α的水平可能有助于导管消融术后房颤复发的预测，而高水平的MMP-2（大于766ng/ml）伴随着高水平的TNF-α（＞1.2 pg/ml）是房颤复发的独立预测因素［21］。Sasaki等［22］研究表明，在房颤导管消融术后复发组与非复发组中，导管消融术后降低的超敏C反应蛋白（hs-CRP）和IL-6在术后12个月以后回至基线水平。在术后第1年，2组的MMP-2均持续升高；而TIMP-2在未复发组显著升高，但在复发组无实质性的变化；2组TGF-β1均增加，但其变化在复发组不明显。从而认为炎症标志物（hs-CRP、IL-6）和胶原代谢标志物（MMP-2、TIMP-2、TGF-β1）水平的显著增加可用于解释导管消融术后房颤的复发。也有研究显示，与无房颤者相比，房颤患者单核细胞CD36蛋白水平较低，循环中单核细胞低CD36水平与房颤的发生及导管消融术后房颤复发的预测相关，故得出低CD36表达水平是导管消融术后房颤复发的独立预测因素的结论［23］。

2.7其他 目前，临床上对于房颤导管消融术后复发的因素预测有大量的研究。研究显示：导管消融术后48 h内复发的房颤对晚期复发具有一定的预测价值［24］。Richter等［25］选定 MMP-9、TGF-β1以及Ⅲ型前胶原氨基端肽（aminoterminal propeptide of typeⅢ procollagen，PⅢNP）作为术后组织修复的生物学标志物，其中MMP-9和TGF-β1是组织修复的关键性调节因子，和PⅢNP都反映前胶原的合成以及纤维化的发生，研究提示导管消融术后高水平的PⅢNP预示消融疗效较差。

目前，最常用的导管消融术是肺静脉电隔离术和环肺静脉电隔离术2种术式。很少有研究调查经导管消融术后房颤复发与肺静脉的解剖特征之间的关系。Wei等［14］的研究也没有说明肺静脉的解剖结构与导管消融术后房颤复发之间的关联性。尚不能排除肺静脉结构特征和术后房颤复发之间的相关性，这仍然需要进一步的研究。

3　小结

随着房颤发病率的增加，以及人们对生活质量的高要求，房颤导管消融术迅速发展，消融技术在临床上广泛应用。为了改善患者的生活质量，提高导管消融术的远期成功率相当重要，最关键的还是对于导管消融术后房颤复发的预防、争取使复发率降到最低，这就需要对房颤的发生机制进行更深层次的研究。对于房颤导管消融术后复发的相关因素进行准确的预测，在临床工作中，有助于对高危人群进行早期识别，从而采取相关的预防措施。

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The Related Factors of Recurrence of Atrial Fibrillation after Catheter Ablation

WU Binglin，WANG Xianghai∗
（Department of Cardiology，Yijishan Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

R541.7

A

1008-2344（2016）03-0195-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.03.022

2016-02-28

（文敏 编辑）

汪祥海（1969—），男（汉），医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，研究方向：临床心电生理.E-mail：wangxianghai6901@163.com