重症颅脑损伤继发脑梗死28例临床分析

杜佐中，张所军，牛洪泉

重症颅脑损伤继发脑梗死28例临床分析

杜佐中1，张所军2，牛洪泉2

目的：探讨重症颅脑损伤继发脑梗死的临床特点及治疗措施。方法：回顾性分析28例重症颅脑损伤继发脑梗死患者的临床资料，总结其临床特点及治疗措施。结果：根据患者病情积极给予保守或手术治疗，结合相应内科及康复治疗，其中恢复良好11例（39.3%），中度残疾8例（28.6%），重度残疾5例（17.9%），持续植物状态1例（3.6%），死亡3例（10.7%）。结论：重症颅脑外伤患者伤后继发脑梗死，病死、病残率极高，早期诊疗可改善预后。

颅脑损伤；脑梗死；康复

脑梗死是指脑内局部动脉血流灌注障碍，而引起梗阻部位缺血，进而导致缺血部位坏死。脑梗死在老年患者中较为常见，其发生率在重症颅脑损伤患者中更高。一旦颅脑损伤继发脑梗死，就会明显加重脑损伤，显著增加病死、病残率[1]。本科收治28例重症颅脑损伤继发脑梗死患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年6 月至2014年6月我科收治重症颅脑损伤继发脑梗死患者28例，男19例，女9例；年龄20～76岁，平均33.6岁；车祸伤21例，打击伤5例，坠落伤2例；入院格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）均＜8分，平均6.1分；入院CT提示脑挫裂伤、硬膜下血肿25例，硬膜外血肿3例；CT检查提示梗死区低密度灶，其中基底核区15例，颞顶叶8例，枕叶5例，额叶3例，脑干1例，多发梗死4例；发生梗死的时间于伤后9 h至 6 d，平均3.2 d。

1.2 方法

患者入院后完善相关检查及术前准备，所有患者均行开颅血肿清除、去骨瓣减压术，术中可见颅内压明显增高，未出现血压明显下降。术后1～3 d常规复查头部CT，2周内视病情变化随时复查CT，检测脑梗死的发生情况。采用尼莫地平抗血管痉挛；提高脑灌注压，保证循环血量充足；持续供氧，纠正缺氧，减轻脑水肿。部分病情严重患者根据情况行扩大骨窗或对侧去骨瓣减压。病情平稳的患者视情况及早给予高压氧、针灸等康复治疗。

1.3 预后评价

患者入院治疗3月后按格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）评价预后：死亡为1分；持续性植物状态为2分；生活不能自理为3分，重残；生活能自理，但有轻度神经功能障碍，能进行简单工作为4分，中残；具有正常生活能力，能参与工作和学习为5分，良好。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件分析数据，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据GOS评价标准，治疗后3月，恢复良好11例（39.3%），重度残疾5例（17.9%），中度残疾8例（28.6%），持续植物状态2例（7.1%），死亡2例（7.1%）。本组患者中，11例未行康复治疗，其术前GCS（5.0± 0.9）分，治疗后GOS（2.8±1.5）分；17例行康复治疗，其术前GCS（5.6±1.1）分，治疗后GOS（3.8±0.9）分；两者术前GCS评分差异无统计学意义，但采取康复治疗的患者GOS评分高于未行康复治疗的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

颅脑损伤后继发脑梗死少见，但在重型颅脑损伤患者中发生率较高，文献报道为11%～16%左右，死亡率达33.3%～75.0%[2,3]。脑外伤后并发脑梗死的发病机制如下：①脑外伤后，脑内血液流变学出现异常，脑血管出现一定的扭曲后，内膜损伤，形成血栓，造成血液循环障碍。②外伤后颅内出现血肿、脑肿胀、脑挫伤等，对脑内血管产生压迫，使局部脑组织缺血、缺氧，出现脑梗死[4]。③外伤导致蛛网膜下腔出血，引发脑血管痉挛，对血管内血流产生影响，使得脑供血不足，出现脑缺血和脑梗死。④脑外伤后，产生的震荡会对舒张血管因子和收缩血管因子产生影响，收缩血管因子不断增加，而舒张血管因子增加不明显，二者比例失调，导致脑梗死。⑤脑外伤后，患者多出现意识障碍，液体进出量失衡，同时在治疗中使用脱水剂和利尿剂，进一步减少血容量，提高了血液黏稠度，导致脑梗死。⑥手术止血药物导致血液处于高凝状态，引发脑梗死。

外伤性脑梗死的临床表现隐匿，梗死灶出现的时间没有固定规律，既可以在外伤后立即出现，也可以在外伤后10余天才出现，本组患者出现脑梗死的最短时间为伤后9 h，最长6 d，平均3.2 d，与文献报道相 符[5-7]。因为以上特点，脑梗死的临床表现常不明显，从而造成其早期诊断的困难。但是，早期的诊断对于患者的治疗却尤为关键，可显著降低患者病死、病残率。从本组患者得到的经验来看，充分合理地运用影像学手段，是得到早期诊断的关键因素之一。术后1、3、7 d常规复查头部CT，了解颅内情况，尽早诊断脑梗死，必要时可行MRI辅助诊断。

另外，本组患者的治疗经验提示除必要的外科及保守治疗外，后期康复治疗[8]，特别是高压氧等治疗，对于患者的预后有明显的改善作用[9]。有关高压氧治疗脑梗死的机制可能有以下几个方面：高压氧可提高血氧分压及血氧含量，提高组织的氧储备，提高氧的弥散半径，纠正脑缺氧状态，增加能量代谢，减少脑梗死体积，抑制神经细胞凋亡，提高神经细胞再生；高压氧加强脑组织清除自由基和抗氧化能力，减少再灌注对脑组织的损伤；高压氧治疗能降低全血黏度，减缓红细胞及血小板的聚集性和降低血细胞比容，从而改善血流动力学，改善缺血低氧状态。

综上所述，颅脑外伤继发脑梗死虽少见，但在重型颅脑外伤患者中发生率相对较高，造成严重后果，早期诊疗可改善患者预后。

[1]龙翔.脑外伤后并发脑梗死58例临床研究[J].医学信息,2011,24：2954-2955.

[2]Valeev EK,Iurishchev EP,Timershin KI,et al.The microcirculatory bed and the blood rheological proerties in the acute period of severe craniocerebra trauma[J].Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko,1989,3：24-28.

[3]蔡志谋,杨振铭,杨波,等.急性硬膜外血肿部位脑梗塞[J].中华神经外科杂志,1994,10：297-297.

[4]Ham HY,Lee JK,Jang JW,et al.Post-traumatic cerebral infarction：outcome after decompressive hemicraniectomy for the treatment of traumatic brain injury[J].J Korean Neurosurg Soc,2011,50：370-376.

[5]覃思杰.外伤性脑梗死的相关危险因素预防及治疗[J].中国医药科学,2013,3：185-186.

[6]梁宇迪,邓景阳,曾志明.外伤性脑梗死的诊治分析[J].中国医药科学,2014,4：190-192.

[7]罗其中,李善全.创伤性脑梗死颅脑损伤诊治[J].中华急诊医学杂志,2000,9：49-50.

[8]陈炜,张之福,杨宝玲,等.早期康复治疗脑梗死急性期患者运动功能障碍的效果[J].神经损伤与功能重建,2015,10：43-45.

[9]周静.高压氧对重型颅脑损伤开颅术后患者脑代谢、脑血流及颅内压的影响[J].神经损伤与功能重建,2015,10：366-368.

（本文编辑：王晶）

Clinical Analysis of Secondary Cerebral Infarction in 28 patients with Severe Traumatic Brain Injury

DU Zuo-zhong1,ZHANG Suo-jun2,NIU Hong-quan2.1.Department of Neurosurgery,General Hospital of Jianghan Oilfield,Hubei 433124,China；2.Department of Neurosurgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China

Objective：To explore the clinical features and treatment strategies of cerebral infarction patients after severe traumatic brain injury.Methods：Clinical data of 28 patients with cerebral infarction after severe traumatic brain injury were analyzed retrospectively,including the clinical features and treatment strategies.Re⁃sults：Surgery or reservation treatments were carried out according to patients’condition,proper rehabilitation treatments were performed for further recovery.Among 28 patients,11 cases(39.3%)were recovered well,8 cases(28.6%)with moderate disability,5 cases(17.9%)with severe disability,1 case(3.6%)with vegetative status and 3 cases(10.7%)dead.Conclusion：Patients with severe traumatic brain injury are susceptible to develop cerebral infarction.Early diagnosis and positive treatments are very important for improvements of patients’prognosis.

traumatic brain injury；cerebral infarction；rehabilitation

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.013

1.湖北省江汉油田总医院神经外科湖北 潜江 433124 2.华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科武汉 430030

国家临床重点专科建设项目

2016-06-21

牛洪泉hqniu@tjh.tjmu.edu. cn