阴道分娩产后出血的高危因素分析及出血原因分析

由明学张锦



阴道分娩产后出血的高危因素分析及出血原因分析

由明学①张锦①

【摘要】目的：探讨阴道分娩产后出血的高危因素及出血原因。方法：对2014年3月-2015年2月在本院产房阴道分娩发生产后出血的病例792例的临床资料进行回顾性统计分析，分析产后出血的高危因素、出血原因。结果：阴道分娩产后出血发生率平均为3.81％，产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血宫内障碍。新生儿体重≥4000 g、BMI＞25.9、胎盘黏连、第二产程延长、妊娠期糖尿病、年龄≥35岁、前（低）置胎盘、胎盘早剥及瘢痕子宫等作为高危因素均能导致阴道分娩产后出血的发生，有高危因素者产后出血量（788±214）mL显著高于无高危因素者的（534±179）mL，比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：有高危因素者的阴道分娩产后出血量明显多于无高危因素者。多种高危因素均能导致宫缩乏力的发生，宫缩乏力仍是产后出血的主要原因，要想从根本上降低产后出血的发生，必须重视产后出血的高危因素。

【关键词】产后出血； 高危因素； 出血原因

①辽宁省大连市妇幼保健院 辽宁 大连 116000

First-author’s address：Dalian Maternal and Child Health Hospital，Dalian 116000，China

阴道分娩产后出血是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 mL，产后出血是孕产妇死亡的最主要原因，占孕产妇死亡的1/4[1]，产后出血产妇在产前即有一种或多种高危因素存在，因此，早期识别高危因素、快速准确地做出诊断和及时有效的治疗和抢救，是降低产后出血最确实有效的方法。

1　资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年3月-2015年2月于本院产房阴道分娩的产妇20 765例，其中出现产后出血的病例792例，对产妇的一般情况（年龄18～44岁，平均29.3岁；孕周27～42周，产次1～3次，既往史，子宫手术史），此次妊娠情况（高危因素包括：妊娠期糖尿病、BMI＞25.9、产次、新生儿体重、胎盘位置、第二产程及软产道裂伤情况等）进行回顾性统计与分析，记录产后2～24 h出血量。

1.2方法

1.2.1出血量的测量和估计 （1）称重法：失血量（mL）＝[胎儿娩出后接血敷料的湿重（g）-接血前敷料的干重（g）]/1.05（血液相对密度g/mL）[2]。（2）第二产程结束后，羊水流尽，在产妇臀下放置一积血器，读出出血量。（3）休克指数法：休克指数＝脉率/收缩压（mm Hg）。休克指数与估计出血量：休克指数＜0.9，估计出血量＜500 mL；休克指数为1.0时，估计出血量为1000 mL；休克指数为1.5时，估计出血量为1500 mL；休克指数为2.0时，估计出血量＞2500 mL。（4）血红蛋白的变化：血红蛋白每下降10 g/L，估计出血量400～500 mL。（5）目测法：实际出血量＝目测出血量×2。

产后出血量难以准确估计，临床估计产后出血量比实际出血量低30％～50％，故为提高准确出血量，笔者多采用几种方法综合使用。

1.2.2治疗方法 （1）当产后2 h出血量＞400 mL且尚未控制时，立即求助（包括有经验的助产士、上级产科医师、麻醉师）；建立双静脉通道，吸氧，留置导尿，监测生命体征和尿量，备血并进行基础实验室检查（血常规、凝血功能）。（2）寻找出血原因：若为宫缩乏力所致，则立即按摩及双合诊按压子宫，积极应用强宫缩剂——卡前列氨丁三醇等，无效时给予球囊或纱条填塞宫腔，子宫B-Lynch、Cho缝合以及子宫血管结扎术；若为产道裂伤所致，则立即缝合裂伤，清除＞2 cm血肿，恢复子宫解剖位置，如确定子宫下段破裂需尽快剖腹探查并手术处理；若为胎盘因素所致，则立即人工剥离胎盘，残留时立即行刮宫术，胎盘植入无出血留在原位术后给予甲氨蝶呤、保守手术治疗，出血多则行子宫切除；若为凝血功能所致，则立即输血，必要时输注血浆、冷沉淀、血小板等[3]。

1.3观察指标 年龄、妊娠期糖尿病、BMI、新生儿体重、胎盘位置、第二产程及软产道裂伤情况。第二产程延长定义为未行分娩镇痛初产妇≥2 h，经产妇≥1 h，行分娩镇痛初产妇≥3 h，经产妇≥2 h。

1.4统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（％）表示，比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1研究期间各月份产后出血发生情况 各月份产后出血量在2.28％～5.39％，平均出血量在3.81％，见表1。

表1　研究期间各月份产后出血发生情况

2.2产后出血与其高危因素的关系 阴道分娩发生产后出血的高危因素分析结果：新生儿体重≥4000 g、BMI＞25.9、胎盘黏连、第二产程延长、妊娠期糖尿病、年龄≥35岁、前（低）置胎盘、胎盘早剥及瘢痕子宫等均能导致阴道分娩产后出血的发生，产后出血与各高危因素的关系见表2。

2.3产后出血原因分析及对应出血量 产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血宫内障碍，宫缩乏力依然是产后出血的主要原因，占86.99％，见表3。

表2　产后出血与其高危因素的关系

表3　产后出血原因分析及对应出血量

2.4有高危因素者与无高危因素者产后出血量比较 有高危因素者共602人次（占76.01％），无高危因素者190人次（占23.99％），有高危因素者的产后出血量（788±214）mL明显多于无高危因素者的（534±179）mL，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3　讨论

产后出血的发生率各地报道不一，其发生率占分娩总数的2％～3％[4]，事实上，产后出血量往往被低估，其发生率要高于文献[4]报道的发生率。Chen等[5]报道即使没有产后出血的高危因素，经阴道分娩的孕产妇产后出血的发生率都超过了15％。Calvert等[6]报道的Meta分析总结了近年文献报道的产后出血发生率，发现若纳入采用了客观的测量方法的研究，则产后出血发生率为10％～28％，明显高于采用估计出血方法所报道的发生率。本研究产后出血发生率平均为3.81％，每个月份产后出血发生率为2.28％～5.39％，有估计出血量低于实际出血量的可能。

产后出血的治疗包括病因治疗和药物治疗，而寻找病因并有针对性地给予药物治疗是产后出血治疗的关键所在。若为宫缩乏力所致，则立即按摩及双合诊按压子宫，积极应用强宫缩剂——卡前列氨丁三醇等[7-8]，无效时给予球囊或纱条填塞宫腔，子宫B-Lynch、Cho缝合以及子宫血管结扎术。欣母沛是含有天然前列腺素F2α的（15-甲基PGF2α）衍生物的氨丁三醇盐溶液，它半衰期长，生物活性强，并且胃肠道反应轻。欣母沛可作为钙离子载体，提高细胞内钙的浓度，抑制腺苷酸环化酶，刺激缝隙连接形成，引起全子宫协调强有力的收缩。用药后3 min起作用，30 min达到作用高峰，可维持2 h；必要时重复使用，总量不超过2000 μg（8支），塔拉等[9]报道欣母沛在难治性产后出血中有显著效果。

产后出血的常见原因包括子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留、软产道损伤、凝血功能异常。子宫收缩乏力是最常见的原因，如表2所示，新生儿体重≥4000 g、BMI＞25.9、胎盘黏连、第二产程延长、妊娠期糖尿病、年龄≥35岁、前（低）置胎盘、胎盘早剥及瘢痕子宫等作为高危因素，均可导致子宫收缩乏力，最终表现为产后出血。所以产前重视高危因素，避免产后子宫收缩乏力，最终避免产后出血的发生显得尤为重要。

高龄孕产妇作为高危妊娠已越来越受到关注，年龄超过35岁，其身体各器官的恢复能力下降，子宫肌纤维弹力降低，分娩过程宫缩乏力，产后易发生产后出血。多个研究表明产妇年龄超过35岁，是宫缩乏力性出血的独立高危因素[10-11]。

肥胖可导致子宫收缩性和对缩宫素的敏感性降低，有研究结果显示，产妇分娩前BMI为25.9是最佳临界点[12]。妊娠期过度肥胖的孕产妇，不但要做好产后出血的防范措施，还要注意相关并发症的发生，如妊娠期糖尿病，后者对于减少产后出血及不良妊娠结局的发生也至关重要。随着孕妇BMI的不断增加，胎儿发生巨大儿的比例也不断提高，巨大儿可以导致子宫的过度膨胀及肌纤维过度伸张，分娩时将出现宫缩乏力，胎盘娩出后止血不当，产后大出血风险明显上升[13]。

巨大儿所导致的子宫过度膨大，产后子宫肌纤维过度伸展而致产后子宫收缩乏力，导致产后出血。巨大儿的胎盘面积较大，产后肌纤维缩复能力差，子宫肌易受损，导致产后出血的发生。巨大儿增加与妊娠期糖尿病相关，而巨大儿又引起产程延长及软产道损伤的发生，这些因素均为产后出血的高危因素，常常多种高危因素并发，更易导致产后出血的发生。

胎盘因素是产后出血的四大主因之一，前置胎盘又是产后出血的重要原因。近年发现阴道超声可以准确测量胎盘边缘距宫颈内口的距离，可以预测分娩时产后出血的发生几率以及终止妊娠的时机和方式。研究发现当此距离为11～20 mm时，分娩时出血的机会为3％，如果发生出血时需要剖宫产终止妊娠的机会相对较小。当此距离＜10 mm时，分娩时发生出血的机会升至29％，可作为独立预警因素提示临床医师注意。胎盘位于子宫下段，分娩后子宫下段收缩差，导致产后出血的发生。胎盘早剥作为产科急症，导致产后出血的可能性很大，由于大量血液侵入子宫肌层，可发生胎盘卒中，致子宫收缩乏力。

另外，我国多数产妇为初产妇，缺乏生育经验，加之媒介对分娩痛苦的宣传，易造成产妇在分娩时产生恐惧、焦虑、紧张、担心胎儿危险等一系列不良情绪。而产妇的负性情绪对产程的进展有极大的影响，容易造成产妇内分泌失调，使产妇体内儿茶酚胺分泌增加，交感神经紧张，血压增高，脉率加快，影响临产妇的休息与饮食，使产妇过早、过多消耗体力，中枢神经受抑制，引发产妇不协调宫缩，使其在分娩时更容易受疼痛和恐惧的刺激，而疼痛又加重产妇的紧张情绪，从而导致宫缩乏力、产程延长等，最终导致产后出血[14]。

产后出血的高危因素可独立存在，也可相伴而生，本研究高危因素按所占比例由高到低顺序依次为：新生儿体重≥4000 g、BMI＞25.9、胎盘黏连、第二产程延长、妊娠期糖尿病、年龄≥35岁、前置胎盘、胎盘早剥及瘢痕子宫。有一种或多种高危因素者共602人次（占76.01％），无高危因素者190人次（占23.99％），两者产后出血量比较差异有统计学意义（P＜0.01）。可见，高危因素所致产后出血是可以预知和预防的，控制高危因素的发生就是预防产后出血的最好办法，高危因素可以相伴而生，相互影响，相互作用，控制一种高危因素的发生，如控制孕期体重的增长，则可防止妊娠期糖尿病的发生，进而避免巨大儿的出现，避免产后出血的发生。故提醒广大产科医生，应高度重视产前宣教，重视高危因素，加强孕期保健和产前检查[15]，及时发现高危因素并加以控制，积极治疗妊娠合并症、并发症，加强计划生育管理，避免人工流产和无指证剖宫产，从根本上减少产后出血的高危因素。

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Analysis of High Risk Factors of Postpartum Hemorrhage and Bleeding Causes

/YOU Ming-xue，ZHANG Jin.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：135-138

【Abstract】Objective：To investigate the high risk factors of postpartum hemorrhage and bleeding causes. Method：The clinical data of 792 cases with postpartum hemorrhage after vaginal delivery in the delivery room of our hospital from March 2014 to February 2015 were retrospectively analyzed，the high risk factors of postpartum hemorrhage and bleeding causes were analyzed.Result：The average rate of postpartum hemorrhage after vaginal delivery was 3.81％，the postpartum hemorrhage reasons were as follows：uterine atony，placental factors，soft birth canal laceration and coagulation intrauterine disorders.Neonatal weight≥4000 g，BMI＞25.9，placental adhesion，prolonged second stage of labor，gestational diabetes，age more than or equal to 35 years old，placenta praevia（low lying placenta），placental abruption and scar uterus were as the risk factors，which could lead to the occurrence of postpartum hemorrhage.The postpartum hemorrhage volume of patients with high risk factors was （788±214）mL，which was significantly higher than （534±179）mL of patients without high risk factors，the difference was statistically significant（P＜0.01）. Conclusion：The postpartum bleeding volume after vaginal delivery of patients with high risk factors is significantly more than those without high risk factors.A variety of risk factors can lead to the occurrence of uterine atony，the main cause of postpartum hemorrhage is still uterine atony，in order to reduce the postpartum hemorrhage from the root，we must pay attention to the high risk factors of postpartum hemorrhage.

【Key words】Postpartum hemorrhage； High risk factors； Bleeding causes

收稿日期：（2015-06-29） （本文编辑：欧丽）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.038

通信作者：由明学