磷酸肌酸钠配合经鼻持续气道正压通气治疗慢性心衰伴OSA的临床观察

陈刚



磷酸肌酸钠配合经鼻持续气道正压通气治疗慢性心衰伴OSA的临床观察

陈刚①

【摘要】目的：观察磷酸肌酸钠配合经鼻持续气道正压通气（n-CPAP）治疗慢性心衰（CHF）伴阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的临床疗效。方法：选取2012年5月-2015年5月本院收治的86例慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暂停患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组各43例。对照组患者给予常规药物及n-CPAP治疗，观察组患者在对照组基础上加用磷酸肌酸钠治疗。观察比较两组患者的临床疗效和治疗前后心功能指标及呼吸睡眠参数。结果：经治疗后，观察组的治疗总有效率88.4％明显高于对照组的48.8％，比较差异有统计学意义（ χ2＝15.6020，P＝0.0001）。两组治疗前B型脑钠肽（BNP）、左心室射血分数（LVEF）及多导睡眠图参数，比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后BNP水平均明显低于治疗前，LVEF均明显高于治疗前，多导睡眠图参数均明显优于治疗前，且观察组的BNP水平明显低于对照组，LVEF明显高于对照组，最长呼吸暂停时间、平均呼吸暂停时间、呼吸暂停低通气指数指数（AHI）及最低SaO2均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：磷酸肌酸钠配合经鼻持续气道正压通气治疗慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暂停疗效明确，不仅能明显改善患者的心功能指标，同时还进一步促进了OSA的呼吸睡眠参数的改善。

【关键词】心力衰竭； 阻塞性睡眠呼吸暂停； 磷酸肌酸钠； 经鼻持续气道正压通气

①河南省平煤神马集团一矿医院 河南 平顶山 467000

First-author’s address：The First Mine Hospital of Pingmei Shenma Group，Pingdingshan 467000，China

心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，是各种心脏疾病严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一[1]。阻塞性睡眠呼吸暂停的临床特点是夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛，口干，白天嗜睡明显，记忆力下降，严重者可出现心理、智力、行为异常；并可能合并高血压、冠心病、心律失常（以慢-快心律失常为主）、肺源性心脏病、脑卒中、2型糖尿病及胰岛素抵抗等，并可有进行性体重增加，首选治疗方法是经鼻持续气道正压通气（n-CPAP），部分心衰患者因为合并有阻塞性睡眠呼吸暂停，严重影响生活质量，并且给心衰的治疗带来一定难度[2-3]。本文观察到磷酸肌酸钠配合经鼻持续气道正压通气治疗慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）有明显协同作用，现具体报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 慢性心衰诊断标准参照2014 ACC/ AHA成人慢性心衰的诊断和治疗指南。OSA的诊断采用美国睡眠协会（ASDA）标准经由多导睡眠图（PSG）给予确诊。采用澳大利亚S0MTE-多导睡眠监测系统行夜间（6～8 h）检测，依据美国睡眠协会关于的诊断标准如下，（1）呼吸暂停：口鼻气流停止10 s以上，但胸腹呼吸活动仍存在为阻塞性呼吸暂停；（2）低通气：睡眠过程中口鼻气流幅度较基础水平减弱50％持续10 s以上并伴随血氧饱和度（SaO2）下降3％；（3）呼吸暂停低通气指数（AHI）＝（呼吸暂停次数＋低通气次数）/h。非OSA：AHI＜5；轻度OSA：5≤AHI＜15；中度OSA：15≤AHI＜30；重度OSA：AHI≥30，因为轻度患者一般无需n-CPAP治疗，所以本研究将AHI≥15作为入选试验对象的标准。选取2012年5月-2015年5月本院收治的86例慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，每组各43例。观察组中，男37例，女6例，平均年龄（62.8±8.6）岁，合并高血压21例（48.8％），合并糖尿病10例（23.3％）。对照组中，男38例，女5例，平均年龄（61.9±8.1）岁，合并高血压20例（46.5％），合并糖尿病9例（20.9％）。两组患者的性别、年龄、病程、病程、合并疾病（如高血压、糖尿病）等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 对照组给予常规纠正心衰药物：洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂、ACEI等及经鼻持续气道正压通气治疗。观察组在此基础上给予注射用磷酸肌酸钠（生产厂家：吉林英联生物制药股份有限公司生产；规格：0.5 g/支）2 g/d溶于0.9％氯化钠溶液250 mL，1次/d，静脉滴注，观察20 d。测定治疗前后血浆BNP水平：清晨醒后空腹采肘静脉全血3 mL空白试管中，3000 r/min离心10 min，取上层血清存放于-20 ℃冰箱保存。由上海森雄科技实业有限公司提供试剂盒，采用酶联免疫吸附（ELISA）法测定血清BNP水平。治疗前及治疗后20 d使用本院彩超（日本ALOKA-a-7）进行超声心动图检查，记录LVEF指标。对入选的所有患者每晚进行n-CPAP（澳大利亚RESMED公司）治疗（6～8 h）并记录睡眠呼吸参数（最长呼吸暂停时间、平均呼吸暂停时间、AHI、最低SaO2）。

1.3观察指标 观察两组患者治疗前后心衰症状、体征，评估NYHA分级，复查BNP、心脏超声及多导睡眠图参数等。

1.4疗效判定标准 显效：心功能改善Ⅱ级或以上；有效：心功能改善Ⅰ级；无效：心功能无改善或恶化。总有效率＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100％。

1.5统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（％）表示，比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床疗效比较 经治疗后，观察组的治疗总有效率88.4％明显高于对照组的48.8％，比较差异有统计学意义（ χ2＝15.6020，P＝0.0001），见表1。

表1　两组患者的临床疗效比较　例（％）

2.2两组治疗前后BNP和LVEF水平比较 两组患者治疗前的BNP及LVEF比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。而两组治疗后BNP水平均明显低于治疗前，LVEF均明显高于治疗前，且观察组的BNP水平明显低于对照组，LVEF明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组治疗前后BNP和LVEF水平比较（±s）

表2　两组治疗前后BNP和LVEF水平比较（±s）

*与治疗前比较，P＜0.05；△与对照组比较，P＜0.05

组别　BNP ng/L LVEF ％治疗前　　治疗后　　治疗前　　治疗后对照组（n＝43）　2210.87±240.01　 1900.21±200.23*　38.60±5.80　48.30±6.10*观察组（n＝43）　2248.46±220.05　 1708.32±230.19*△　38.10±4.80　 41.00±6.00*△

2.3两组治疗前后多导睡眠图参数比较 两组患者治疗前的多导睡眠图参数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。而两组治疗后多导睡眠图参数均明显优于治疗前，但观察组的最长呼吸暂停时间、平均呼吸暂停时间、AHI及最低SaO2均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组治疗前后多导睡眠图参数比较（±s）

表3　两组治疗前后多导睡眠图参数比较（±s）

*与治疗前比较，P＜0.05；△与对照组比较，P＜0.05

组别　　最长呼吸暂停时间 s 平均呼吸暂停时间 s AHI 次/h 最低SaO2％治疗前　　治疗后　　治疗前　　治疗后　　治疗前　　治疗后　　治疗前　　治疗后对照组（n＝43）　53.4±31.5　 26.8±17.2*　19.6±7.0　 14.6±6.5*　36.1±25.2　 6.0±4.8*　76.1±10.2　 87.7±3.0*观察组（n＝43）　52.9±32.1　 20.1±11.8*△　19.9±6.8　 10.0±3.7*△　37.0±24.7　 4.1±3.9*△　77.2±11.3　 94.0±2.9*△

3　讨论

心肌缺血时，心肌能量的产生、利用不足，导致细胞功能障碍，造成心肌收缩和舒张功能受损，从而发生心力衰竭[4]。阻塞性睡眠呼吸暂停主要表现为睡眠过程中反复出现较长时间的呼吸暂停或呼吸浅表和憋醒，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，阻塞性睡眠呼吸暂停与慢性心力衰竭相互影响，二者形成恶性循环[5]。文献[6]表明，合并OSA的心衰患者预后较差，心功能明显减退，所以慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暂停患者心肌缺血更加严重。

磷酸肌酸是人体内源性活性物质，在心肌代谢过程中具有关键性作用，可为ATP分子补充能量，而后者是细胞代谢过程中主要的能量来源[7]。磷酸肌酸主要存在于心肌、骨骼肌、脑等高耗能器官的细胞内[8]。目前，磷酸肌酸已经作为一项重要的心肌保护措施广泛应用于临床实践中，而增加心肌高能磷酸化合物储存已被建议作为治疗心衰的靶点[9]。但内源性磷酸肌酸量是极其有限的，故外源性磷酸肌酸是解决心肌能量供应的关键及根本问题[10]。补充外源性磷酸肌酸可保证Na＋-K＋-ATP离子泵和Ca2＋离子泵的能量供应，使Ca2＋内流进入细胞，促进心肌收缩[11]。有研究表明，磷酸肌酸水平在心力衰竭早期阶段即有所下降，降幅为30％～70％[12]。贾晓利等[13]研究证实，患者在接受常规抗心力衰竭药物治疗的同时静脉注射外源性磷酸肌酸具有明显缓解患者心力衰竭症状、改善心功能分级和左心室舒张功能的作用。BNP水平与心脏功能成负相关，可以有效反映心力衰竭程度[14]。

赵雪燕等[15]研究发现，BNP与LVEF呈负相关，本文也发现，使用磷酸肌酸钠配合经鼻持续气道正压通气治疗慢性心衰伴阻塞性睡眠呼吸暂停，随着治疗的进行，不管是对照组还是观察组，患者血浆BNP水平、LVEF、呼吸睡眠参数等指标均有好转，但加用磷酸肌酸钠的观察组改善更明显。经治疗后，观察组的治疗总有效率88.4％明显高于对照组的48.8％，比较差异有统计学意义（ χ2＝15.6020，P＝0.0001）。两组治疗后BNP水平均明显低于治疗前，LVEF均明显高于治疗前，且观察组的BNP水平明显低于对照组，LVEF明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后多导睡眠图参数均明显改善，但观察组多导睡眠图参数均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，临床中慢性心衰伴OSA患者在常规纠正心衰药物及经鼻持续气道正压通气治疗基础上静脉应用磷酸肌酸钠，会产生明显的临床血流动力学效应，显著增加左室射血分数，降低血浆BNP水平，同时进一步促进了OSA的呼吸睡眠参数的改善。

参考文献

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Clinical Observation of Creatine Phosphate Sodium Combined with Nasal Continuous Positive Airway Pressure for the Treatment of Chronic Heart Failure with OSA

/CHEN Gang.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：122-125

【Abstract】Objective：To observe the clinical efficacy of Creatine Phosphate Sodium combined with nasal continuous positive airway pressure（n-CPAP） for the treatment of chronic heart failure with obstructive sleep apnea（OSA）.Method：Eighty-six chronic heart failure patients with obstructive sleep apnea admitted to our hospital from May 2012 to May 2015 were selected as research objects，they were divided into the observation group and the control group according to the random number table method，43 cases in each group.The control group was given conventional drugs and nasal continuous positive airway pressure for treatment，the observation group was treated with Creatine Phosphate Sodium on the basis of the control group.The clinical effect，the cardiac function indexes and respiratory sleep parameters before and after treatment between the two groups were observed and compared.Result：After treatment，the total effective rate of the observation group was 88.4％，which was significantly higher than 48.8％ of the control group，the difference was statistically significant（ χ2＝15.6020，P＝0.0001）.There were no statistically significant differences in the B type natriuretic peptide（BNP），left ventricular ejection fraction（LVEF） and polysomnogram parameters between the two groups before treatment （P＞0.05）.After treatment，the BNP level of the two groups were significantly lower than before treatment，the LVEF were significantly higher than before treatment，the respiratory sleep parameters were significantly better than before treatment，and the BNP level of the observation group was significantly lower than the control group，the LVEF was significantly higher than the control group，the longest apnea duration，average apnea duration，apnea hypopnea index（AHI） and lowest SaO2were significantly better than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The curative effect of Creatine Phosphate Sodium combined with nasal continuous positive airway pressure for the treatment of chronic heart failure with obstructive sleep apnea is clear，not only can obviously improve the cardiac function indexes of patients，and further promote the improvement of respiratory sleep parameters of OSA.

【Key words】Heart failure； Obstructive sleep apnea； Creatine Phosphate Sodium； Nasal continuous positive airway pressure

收稿日期：（2015-06-10） （本文编辑：欧丽）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.034

通信作者：陈刚