人工全膝关节置换围手术期实施疼痛管理对护理人员疼痛控制知识和态度的影响

杨悦龙磊赵晶



人工全膝关节置换围手术期实施疼痛管理对护理人员疼痛控制知识和态度的影响

杨悦①龙磊①赵晶①

【摘要】目的：观察人工膝关节置换围手术期实施疼痛管理前后护理人员对疼痛的认知及态度的影响。方法：选择25名参与人工膝关节置换护理工作的护士作为研究对象，在围手术期实施疼痛管理，评价实施前后护理人员疼痛知识的掌握及对疼痛的态度。结果：本组64％骨科护理人员在实施疼痛管理前学习过疼痛知识，但不全面；64％和32％的骨科护理人员认为有必要和很有必要学习，只有8％经常从学术期刊上获取疼痛相关知识。实施疼痛管理后，护士对于疼痛认知程度测评得分为（16.08±4.12）分，明显高于实施疼痛管理前的（9.68±3.87）分，差异有统计学意义（P＜0.01）。实施疼痛管理后，护理人员对于疼痛的认知情况，对超前镇痛与定时给药问题的理解以及对患者镇痛药物依赖性的认识均明显优于实施疼痛管理前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：实施人工膝关节置换围手术期疼痛管理，可有效提高护理人员对疼痛的认知，确保疼痛控制的质量，值得推广及应用。

【关键词】疼痛管理； 疼痛干预； 人工膝关节置换

①山东省青岛市市立医院 山东 青岛 266000

First-author’s address：Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266000，China

人工膝关节置换（TKA）作为一种治疗终末期膝关节疾患的手段，取得了良好临床效果。然而，作为一种创伤性治疗手段，手术本身也带来了严重的围手术期疼痛问题。膝关节置换术后患者会出现中度到重度的疼痛，引起身体一系列生理反应，疼痛时间会持续数天甚至数周，剧烈的疼痛可以产生应激反应，交感神经兴奋引起心跳加快，血压升高，呼吸急促，对一些合并心血管基础疾病的患者带来严重的威胁，甚至会导致患者休克[1-2]。如何减轻患者术后疼痛已成为护理工作中的重要内容。

为了有效地控制疼痛，1936年，美国麻醉学教授EA Rovenstine在纽约创办“Pain Clinic”；1973年，国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain，IASP）成立；自2004年开始，每年10月11日为国际镇痛日。随着对疼痛研究的进展，自控镇痛、局部神经阻滞、膝关节腔内注药、超前镇痛以及多模式镇痛等多种镇痛方式不断问世[3]，但国外文献[4]报道仍有50％～70％的患者术后疼痛得不到最有效的缓解。有调查结果表明，受慢性疼痛困扰人口的比例在发达国家中占总人口的30％，在美国有1/2以上中至重度慢性疼痛的患者，一直没有得到充分的镇痛措施[5-6]。赵继军[7]对5000多例门诊患者进行疼痛现状调查，结果发现40％的患者有疼痛症状，其中50％以上以疼痛为主要症状，虽然相当数量的患者采取了一些镇痛措施，但仍有50％以上的患者承受着疼痛造成的生理和心理困扰，严重影响患者的生活质量。在对268例住院患者的调查中还发现，80％的患者疼痛知识缺乏，88％的患者遭受着疼痛的折磨。Rawal等[8]认为，要解决这种镇痛效果不良的问题，关键在于建立一个有效的疼痛管理体系，而不仅仅是发展镇痛技术本身，要从以医生和麻醉师为主体的疼痛控制，转变为以护理为基础，以医生和麻醉师为督导的疼痛管理。有调查表明，由于部分护理人员对疼痛控制认识不足，致使疼痛控制效果不佳。通过实施疼痛管理，可以有效地提高护理人员对疼痛控制的认知和治疗态度。

为此，本科自2014年在人工全膝关节置换（TKA）围手术期对护理人员实施了疼痛控制的组织管理，收到满意效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2014年3月12日-2014年8月30日就职于本院骨科的护理人员25名，参与疼痛控制管理实施，护理人员资料统计于2014年3月。护理人员年龄18～41岁，平均（24.00±7.23）岁；年龄：≤20岁4名，21～30岁13名，31～40岁6名，≥41岁2名；学历：中专10名，大专6名，本科以上学历9名；职称：护士13名，护师7名，主管护师以上5名；护龄：≤5年11名，6～10年8名，11～15年3名，≥16年3名。

1.2组织管理及实施

1.2.1组织形式 成立以骨科医生、麻醉医师、护士、康复治疗师及患者共同参与的疼痛控制小组，制订针对人工膝关节置换术的疼痛管理计划。

1.2.2培训内容 针对不同层次护理人员能力及需求的不同，确定培训内容，制定培训方案，主要内容包括：疼痛的概念、常见原因、影响因素、病理生理、术后疼痛对患者的影响、围手术期镇痛新观念；疼痛的评估方法；手术前疼痛宣教内容；规范的疼痛记录；常用镇痛药阿片类药物及非甾体类药物的适应证、禁忌证、拮抗反应、用药剂量及用药途径等。还选派护士长或高年资护士到国外或上级医院参加疼痛管理的培训学习；责任护士按时参加护理部疼痛护理学组定期组织的疼痛控制的交流学习。

在病房大厅张贴疼痛知识相关宣传资料，发放疼痛教育手册和疼痛教育温馨提示卡。在入院8 h内完成首次疼痛教育，责任护士了解患者及对疼痛、止痛药的认识、疼痛体验经历及需求，并进行相应的疼痛宣教。主要的宣教内容包括：疼痛的危害及镇痛的必要性；超前镇痛、规律镇痛、保护性镇痛等新的疼痛治疗理念；疼痛药物的使用等，以期使患者及家属能够更好地配合甚至主动参与疼痛管理。

1.2.3实施流程 患者入院后，首先由医生及护理人员按照患者的病情制定相应的围手术期镇痛方案，其次，对患者疼痛情况进行基本评估，测评患者及家属对于疼痛的认知程度，由护理人员针对患者的具体情况进行相应的疼痛教育，使其了解镇痛方案、各种疼痛知识，并基本掌握疼痛评估的方法，能够主动地配合疼痛管理过程；然后，按照职责分工要求，在患者围手术期进行相应的疼痛干预，骨科医师及麻醉医师共同完成围手术期按时镇痛。护士在患者康复治疗前半小时口服常规镇痛药，降低患者康复训练时的疼痛，提高其康复训练的依从性。围手术期疼痛情况由护士指导患者自行评估，确定疼痛程度。疼痛评估贯穿于整个治疗过程，评估-处置-再评估；不仅评估患者静息时的疼痛，还要评估活动时、功能锻炼后的疼痛。护士参照VAS评分量表酌情处理患者疼痛情况，当疼痛评分≥5分时，报告医生并遵医嘱使用有效的镇痛药物，在评分≤4分时，则可根据患者的需要运用一些非药物的方法缓解患者的疼痛，如冷敷、体位改变、按摩、活动肢体、分散注意力、音乐疗法、理疗等。

在疼痛干预后，及时观察患者的依从性，评价镇痛干预措施实施后的疼痛控制情况，根据患者的疼痛控制情况调整或者增加疼痛控制措施，并进行详细的记录。

1.3评价指标 本院自2014年3月13日起实行人工全膝关节置换围手术期疼痛管理，以本科25名护理人员作为调查对象，发放调查问卷25份，回收25分，回收率为100％。护理人员于3月12日首次填写Abdalrahim等[9]设计的“护士疼痛知识和态度调查问卷”，作为疼痛管理实施前护士疼痛知识和态度的基线调查；2014年8月30日再次填写调查问卷，作为疼痛管理实施后对护士疼痛知识和态度调查。该项问卷内含21项问题，主要对疼痛认定、疼痛控制、镇痛药相关信息进行调查。通过对问卷答题正确率的统计，量化护理人员对疼痛知识与疼痛控制态度的把握。

1.4统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（％）表示，比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1护理人员疼痛知识需求情况 本组64％骨科护理人员学习过疼痛知识，但不全面；64％和32％的骨科护理人员认为有必要和很有必要学习，只有8％经常从学术期刊上获取疼痛相关知识，见表1。2.2 护理人员实施疼痛管理前后疼痛认知情况比较 实施疼痛管理后，护士对于疼痛认知程度测评得分为（16.08±4.12）分，明显高于实施疼痛管理前的（9.68±3.87）分，差异有统计学意义（P＜0.01）。实施疼痛管理后，护理人员对于疼痛的认知情况，对超前镇痛与定时给药问题的理解以及对患者镇痛药物依赖性的认识均明显优于实施疼痛管理前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1　护理人员疼痛知识需求情况表

表2　实施疼痛管理前后护理人员疼痛控制知识和态度正确率比较 ％

3　讨论

调查发现，相当一部分的护士主要通过临床工作实践获取疼痛知识，其次为学校学习、参加继续教育学习班或自学等途径。一方面，通过临床工作或自学疼痛知识有一定的局限性。另一方面，目前我国护士在学校教育中获取的疼痛知识非常有限，工作后参加系统的疼痛知识继续教育机会又不多，因此护理人员疼痛知识比较匮乏。本研究显示：64％骨科护理人员学习过疼痛知识，但不全面；64％和32％的骨科护理人员认为有必要和很有必要学习，只有8％经常从学术期刊上获取疼痛相关知识。进行系统的疼痛管理，可有效提高护理人员对于疼痛的认知情况，提高其对超前镇痛与定时给药问题的理解以及对患者镇痛药物依赖性的认识，使其良好地把握镇痛药物剂量，并能进行适当的疼痛评估与选择合适的疼痛控制方法。

疼痛管理制度作为国外骨科的常规制度已施行多年，并且收到了良好的效果。van Valen等[10]的研究指出，通过进行疼痛的相关教育能有效提高护理人员疼痛管理的知识、改善护理人员对待疼痛的态度，从而有效地帮助患者进行疼痛控制。Hanley[11]则指出护理人员具有的疼痛相关知识和疼痛管理态度直接影响着其进行疼痛管理的质量。我国疼痛管理制度起步晚，发展较慢。目前国内大多数护理人员尚未完全掌握足够的理念和知识，使疼痛管理制度不能有效发挥其作用，李漓等[12]采用Margo McCaffery设计的《疼痛知识与态度调查表》对374名不同层次的护理人员进行调查研究证实，国内护理人员的疼痛知识相当缺乏，平均答对率仅38.9％，明显低于McCaffery等[13-14]报道的72％的标准。喻惠丹等[15]采用Rod Sloman设计的《老年人疼痛知识调查量表》对621名护理人员的研究也证实，疼痛知识问卷平均分仅为41.17分，远远低于80％的合格率。

以科主任、护士长为团队的主导，加强了整个组织管理的权威性，一方面保证了各个方案的实施，另一方面，增加患者对于疼痛干预的信心；由骨科医师、护士、患者及其家属组成的团队共同参与，使疼痛管理的模式向医生-护士-病患模式转变，在该模式中护理人员成为疼痛控制的主体，这与护理人员在实际工作中充当医生与患者桥梁的作用相适应：（1）护理人员有更多的时间与患者进行沟通，对患者进行教育并实施疼痛干预，确保了对患者教育的落实及镇痛干预措施的及时执行；（2）护理人员能更及时地对疼痛干预后的效果进行评估、记录及观察[16]；（3）护理人员能够更及时地将疼痛干预的情况向医生反馈，以便更好地调整和更改干预措施；在管理方面，护理人员内部分层次管理，各司其职，形成一个一体化、系统化和标准化的管理制度和流程，这不仅保证了疼痛干预的顺利进行，还有助于进行持续的质量控制；动态评估及评估-干预-再评估的模式，使得疼痛评估成为一个连续的变化过程，这一方面保证了评估的准确性和及时性，有利于护理人员掌握整个疼痛变化，另一方面也保证了疼痛干预措施的及时调整，提高了疼痛管理的效果，缩短了疼痛管理过程。经本研究证实，通过在人工膝关节置换围手术期疼痛管理，能够有效提高患者疼痛控制的质量及患者对于疼痛控制的满意度。

总之，通过在人工膝关节置换围手术期实施合理而有效的镇痛管理，有效提高护理人员对于疼痛知识的掌握及正确的态度认识。该疼痛管理模式可以作为建立“疼痛管理护理工作模式”的基础，值得进一步在临床推广应用。

参考文献

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Effects of Implementation of Pain Management on Pain Control Knowledge and Attitude for Nursing Staff in Total Knee Arthroplasty Perioperative Period

/YANG Yue，LONG Lei，ZHAO Jing.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：078-081

【Abstract】Objective：To observe the effects of implementation of pain management on pain control knowledge and attitude for nursing staff in total knee arthroplasty preoperative period.Method：25 nurses who participated in total knee arthroplasty nursing were selected as research objects.Pain management procedure was performed during preoperative period，the pain knowledge and attitude regarding pain of the nurse were evaluated and analyzed.Result：Before the implementation of pain management，the totally 64％ of the orthopedic nurses had learned about knowledge of pain but not systematically，64％ and 32％ of nurses in Department of orthopedics thought it necessary and very necessary to study.Only 8％ of the nurses obtained knowledge of pain from academic journals before the pain management.The score of knowledge regarding pain of the nurses after the pain management was （16.08±4.12）scores，which was significantly higher than （9.68±3.87）scores of before the pain management，the difference was statistically significant（P＜0.01）.After the implementation of pain management，the cognitive situation of nursing staff for pain，understanding of the problems of preemptive analgesia and timed administration，understanding of drug dependence on patients with analgesic drugs in the nursing staff were significantly better than before implementation of pain management，the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：The pain management in total knee arthroplasty preoperative period can improve the nurses’knowledge regarding pain，ensure the quality of pain control and this procedure worth popularizing and using.

【Key words】Pain management； Pain intervention； Total knee arthroplasty

收稿日期：（2015-06-01） （本文编辑：欧丽）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.023

通信作者：赵晶