脑梗死患者r-tPA溶栓中TCD的变化及其临床意义

陈敏龙双祁彭超谢明



脑梗死患者r-tPA溶栓中TCD的变化及其临床意义

陈敏①龙双祁②彭超①谢明①

【摘要】目的：探究脑梗死患者注入重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）进行溶栓治疗中经颅多普勒超声（TCD）的变化及其临床意义。方法：选择本院2014年5-11月收治的脑梗死且符合溶栓标准的患者76例，根据是否应用TCD监测将其分为观察组和对照组，每组各38例。观察组给予r-tPA溶栓联合TCD检测，对照组单纯给予r-tPA溶栓治疗。检测两组患者血管再通和颅内出血情况，测定两组不同时间段NIHSS评分和Barthel指数，观察治疗后并发症发生情况。结果：观察组血管再通率76.32％明显高于对照组的44.74％，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组颅内出血率比较差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组治疗后7 d和3周的NIHSS评分均明显低于对照组，且治疗后1个月和3个月的Barthel指数均明显高于对照组，总并发症发生率5.26％明显低于对照组的21.05％，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：TCD在脑梗死患者r-tPA溶栓治疗中具有良好的协同作用，不仅能增加血管再通率，减小颅内出血的发生，而且在改善患者的神经功能恢复方面效果明显，值得临床推广。

【关键词】脑梗死； 溶栓； 重组组织型纤溶酶原激活剂； 经颅多普勒

①南华大学附属第一医院 湖南 衡阳 421001

②湖南省永州市中心医院

First-author’s address：The First Hospital Affiliated to Nanhua University，Hengyang 421001，China

脑梗死是一种常见的脑血管疾病，早期死亡率较高，且大多数幸存者都伴有一定程度上的认知及运动等障碍。目前多采用溶栓疗法[1-2]，而r-tPA作为脑梗死超早期唯一推荐使用的静脉溶栓药物，它可使1/3的患者血管再通，让15％的患者获得较好的预后。在脑梗死患者r-tPA溶栓中，TCD发挥着重要作用。本文通过TCD持续监测r-tPA溶栓过程的脑血流变化情况，以判断其在脑梗死患者r-tPA溶栓治疗的临床意义，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2014年5-11月本院神经内科收治的76例行溶栓治疗的脑梗死患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合全国第四届脑血管会议制定的有关脑梗死的诊断标准[3]；（2）发病6 h以内；（3）无r-tPA溶栓治疗禁忌证；（4）伴有神经功能缺损表现，且卒中症状持续时间超过30 min；（5）患者及家属签署知情同意书。排除标准：伴有脑栓塞、颅内肿瘤、出血史或其他系统严重疾病。根据是否应用TCD监测，将所有患者随机分为观察组和对照组，每组各38例。观察组中，男26例，女12例；年龄38～79岁，平均（63.4±3.2）岁；发病至溶栓开始时间2.1～4.6 h，平均（3.7±1.2）h。对照组中，男24例，女14例；年龄40～80岁，平均（64.4±3.5）岁；发病至溶栓开始时间2.3～4.2 h，平均（3.5±1.1）h。两组患者的性别、年龄、发病至溶栓开始时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法 两组均给予20 mg r-tPA动脉溶栓治疗，r-tPA由德国勃林格医药公司生产。首先于患者全麻下行全脑血管造影以找到血管闭塞处，之后使用造影导管在闭塞主干血管处注入5 mg r-tPA，然后在路图下使用6F导引导管分别于血栓内、血栓近及远端各推注2 mg r-tPA，最后在近端缓慢泵入9 mg r-tPA，持续1 h。观察组在此基础上应用TCD进行监测，TCD是采用德国Dwl-Box双通道无创超声血流仪。在找到血管阻塞处后，固定2.0 MHz超声探头，发射功率定为0.25 W/cm2，探测深度为45～50 mm，连续2 h超声大脑中动脉梗死位置的血流速度与频谱形态，据此评估血管再通，当监测部位出现正常或狭窄的血管信号均为血管再通。对照组仅于治疗前和溶栓后2 h应用TCD监测血流情况，且持续时间＜3 min。在治疗过程中应检测血压及心率等生命指标，且每15分钟行造影复查1次，如若发现阻塞处动脉形态恢复正常或r-tPA总量＞20 mg 或TCD监测时间＞2 h，则停止溶栓治疗。术后行头颅CT扫描，观察颅内出血情况。住院期间如出现神经功能恶化时复查头颅CT，其中神经功能恶化以美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）超过4分为标准。

1.3观察指标 （1）观察患者溶栓后血管再通情况及颅内出血情况；（2）于治疗前及治疗后7 d、3周，采用神经卒中量表（NIHSS）评估患者神经功能损伤程度[4]；（3）于治疗前及治疗后1、3个月，根据Barthel指数评估患者基本日常生活能力，记分为0～100分，分数越高表示能力越好；（4）治疗后并发症发生情况。

1.4统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（％）表示，比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组血管再通及颅内出血情况比较 观察组血管再通率76.32％明显高于对照组的44.74％，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组颅内出血率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组血管再通及颅内出血情况比较　例（％）

2.2两组不同时间段NIHSS评分比较 两组患者治疗前的NIHSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后7 d和3周，观察组的NIHSS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两组不同时间段NIHSS评分比较（±s）　分

表2　两组不同时间段NIHSS评分比较（±s）　分

组别　　治疗前　　治疗后7 d　　治疗后3周观察组（n＝38）　16.9±4.6　4.7±2.9　3.2±1.8对照组（n＝38）　17.1±4.8　7.1±4.3　5.3±2.2 t值　0.185　2.853　4.554 P值　0.853　0.006　0.000

2.3两组不同时间段Barthel指数比较 两组患者治疗前的Barthel指数比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后1个月和3个月，观察组的Barthel指数均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3　两组不同时间段Barthel指数比较（±s）　分

表3　两组不同时间段Barthel指数比较（±s）　分

组别　　治疗前　　治疗后1个月　治疗后3个月观察组（n＝38）　34.7±7.5　 69.7±8.3　 77.5±8.2对照组（n＝38）　35.2±7.3　 54.1±9.0　 65.3±9.6 t值　0.294　7.855　5.957 P值　0.769　0.000　0.000

2.4两组治疗后并发症比较 两组患者在治疗后肺栓塞、吞咽困难、复发以及死亡等各项并发症发生率上比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。但观察组的总并发症发生率5.26％明显低于对照组的21.05％，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4　两组治疗后并发症比较　例（％）

3　讨论

我国至少有700万中风患者，发病率以每年8.7％的速度快速增长，其中85％的患者为脑梗死患者，其死亡率及致残率居所有疾病首位[5]。目前国内通常使用尿激酶溶栓治疗，但其颅内出血发生率高，不利于患者神经功能的恢复和预后，因此寻求一种能减少介入溶栓治疗后的出血并发症，同时提高疗效的方法成为了目前治疗脑梗死亟待解决的问题。脑梗死属于急症，也是一个高致残率及高致死率的疾病[6]。本病的治疗原则是：争取超早期治疗，在发病4.5 h内尽可能静脉溶栓治疗，在发病6～8 h内有条件的医院可进行适当的急性期血管内干预。r-tPA作为第二代溶栓药剂，具有溶栓快速且特异性强的特点，同时能大大降低颅内出血率，但血管再通率较低[7]。TCD是一种简便实用的影像学检查方法，它被广泛应用于脑血管疾病中，它可监测溶栓治疗、判断患者再通。据Kumako等[8]研究报道发现，在脑梗死患者r-tPA溶栓中进行持续的TCD检测，其血管再通率得到了明显的提高。因此本研究通过TCD持续监测脑梗死患者r-tPA溶栓过程的脑血流变化情况，以探究其临床意义，为成功进行溶栓治疗、降低脑梗死患者致残率与致死率提供临床经验及理论依据。

本文研究显示，观察组38例患者r-tPA溶栓中TCD持续监测2 h发现，自溶栓开始后，8例（21.05％）患者在30 min内再通，17例（44.74％）在31～60 min内再通，4例（10.53％）在61～120 min内再通，仅9例（23.68％）在2 h后再通。说明大多数脑梗死患者在r-tPA用药后1 h内再通。且观察组2 h内血管再通率明显高于对照组，而两组颅内出血发生率无明显差异。符合Westermaier等[9-10]报道结果，表明脑梗死患者应用r-tPA溶栓治疗中持续TCD监测可有效提高r-tPA溶栓的血管再通率，且不会增加颅内出血的风险。分析其原因可能是TCD 对r-tPA溶栓具有协同作用，连续低频超声波能借助其机械作用和空化效应直接作用于血栓[11]，同时还能可逆地改变纤溶蛋白，进而形成压力梯度使r-tPA进入血凝块并增强其分布，提高r-tPA与纤溶蛋白结合，从而增强其溶栓效应。这也解释了本文中治疗后观察组的NIHSS评分和Barthel指数均低于对照组的原因，提示连续TCD超声监测可提高脑梗死患者卒中恢复效果，改善其神经功能。与杨利杰等[12-13]研究相似，认为TCD在脑梗死静脉溶栓时能及时了解血管再通情况，其血流改善与患者预后密切相关，且它还能对脑梗死或无症状颈内动脉重度狭窄患者进行栓子监测以探查、定位及量化脑血流中微栓塞。此外，还需注意的是r-tPA使用剂量，从理论上来说，溶栓药剂用量越少，出血并发症越小，推荐使用剂量0.9 mg。由于溶栓后TCD的发生并不必然代表急性脑梗死的不良预后，临床上是否选择r-tPA静脉溶栓治疗需要权衡患者的总体获益与风险，因此，NIHSS评分大于11分不能作为r-tPA静脉溶栓治疗的绝对禁忌证。从本研究中两组患者治疗后并发症比较结果来看，虽然两组患者在治疗后肺栓塞、吞咽困难、复发以及死亡等各项并发症发生率上对比相差不大，但观察组并发症总计发生率仅为5.26％，显著低于对照组的21.05％（P＜0.05）。这提示应用TCD监测的脑梗死患者在治疗后并发症的发生率大大降低[14]。通常情况下，脑梗死急性期和恢复期容易出现各种并发症，其中吸入性肺炎、褥疮、尿路感染、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞、吞咽困难所致营养不良等可明显增加不良预后的风险。因而对这些并发症的有效防治和密切护理也是脑梗死规范化治疗过程中一个关键的环节。本文参考冷静等[15]的研究采用小剂量r-tPA（20 mg），其临床效果良好，出血等并发症少。

综上所述，TCD在脑梗死患者r-tPA溶栓治疗中具有良好的协同作用，不仅能有效增加血管再通率，减小颅内出血的发生，而且可显著改善患者的神经功能，提高其预后效果。

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Changes of TCD and Its Clinical Significance in r-tPA Thrombolytic of Patients with Cerebral Infarction

/CHEN Min，LONG Shuang-qi，PENG Chao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：050-053

【Abstract】Objective：To explore the changes of transcranial Doppler（TCD） and its clinical significance in recombinant tissue plasminogen activator（r-tPA） thrombolytic therapy of patients with cerebral infarction.book=51,ebook=55Method：76 cerebral infarction patients who met the standard of thrombolytic in our hospital from May 2014 to November 2014 were selected，and were randomly divided into the observation group and the control group according to whether the application of TCD monitoring，38 cases in each group.The observation group was treated with r-tPA combined with TCD，and the control group was treated with r-tPA.The revascularization and intracranial hemorrhage between the two groups were detected，and the NIHSS score and Barthel index between the two groups in different time periods were determined，the complications after treatment between the two groups were observed.Result：The revascularization rate of the observation group was 76.32％，which was significantly higher than 44.74％ of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05），there was no statistically significant difference in intracranial hemorrhage rate between the two groups（P＞0.05）.The NIHSS score of the observation group 7 days and 3 weeks after treatment were significantly lower than those of the control group，the Barthel index of the observation group 1 month and 3 months after treatment were significantly higher than those of the control group，the total complication rate of the observation group was 5.26％，which was significantly lower than 21.05％ of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：TCD in cerebral infarction patients r-tPA thrombolytic therapy has good synergistic effect，not only can increase the recanalization rate，reduce the intracranial hemorrhage，but also has significant effect in the improvement of patients with neurological function recovery，is worthy of clinical promotion.

【Key words】Cerebral infarction； Thrombolytic； Recombinant tissue plasminogen activator； TCD

收稿日期：（2015-06-30） （本文编辑：欧丽）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.015

通信作者：陈敏