经皮椎体成形术在脊柱转移瘤中的临床应用研究

张计超宁宇崔冰李奎王向前张冰程峰



经皮椎体成形术在脊柱转移瘤中的临床应用研究

张计超①宁宇①崔冰①李奎①王向前①张冰①程峰①

【摘要】目的：评价经皮椎体成形术治疗脊柱转移瘤的有效性、安全性及可行性。方法：本院2010年1月-2012年12月对18例脊柱转移瘤患者共26节病变椎体实施经皮椎体成形术治疗，术前、术后24 h、1个月、6个月、12个月、24个月分别记录患者的疼痛视觉模拟评分和OWESTRY功能障碍指数得分，用以评估患者疼痛程度缓解和日常活动能力改善的状况，并观察骨水泥的渗漏情况及临床并发症。术后随访1～24个月，平均18个月。结果：术后24 h的平均VAS评分和ODI得分分别为（2.79±0.45）、（28.50±4.70）分，均明显低于术前的（8.13±0.38）、（83.50±6.30）分，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后各个随访时段的平均VAS评分和ODI得分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。骨水泥渗漏的发生率为38.5％。术后3例患者出现发热，对症处理后体温降至正常，1例患者出现右下肢麻痛不适，脱水对症处理后症状缓解。结论：经皮椎体成形术治疗椎体转移瘤能够达到迅速止痛和改善患者日常生活能力的效果，并且这种效果可持续到术后2年。经皮椎体成形术治疗椎体转移瘤的效果是确切的，对于椎体转移瘤的治疗是安全可行的。

【关键词】脊柱转移瘤； 经皮椎体成形术

①河南省漯河市骨科医院 河南 漯河 462300

First-author’s address：Orthopaedic Hospital of Luohe City，Luohe 462300，China

脊柱是骨转移瘤最好发的部位，约30％的恶性肿瘤患者会出现椎体转移。脊柱转移瘤好发于中老年患者，肿瘤侵犯椎体易导致脊柱稳定性下降，出现腰背部疼痛、椎体病理性骨折及神经根压迫的症状，致使患者生活质量下降，甚至引起死亡[1-2]。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一种在影像设备定位引导下的微创治疗手段，它通过向椎体内灌注骨水泥来达到迅速减轻疼痛及稳定椎体的目的，能有效地提高患者的生活质量。笔者在2010-2012年利用PVP治疗了18例椎体转移瘤患者，取得了良好的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 2010-2012年，18例脊柱转移瘤患者（男11例，女7例，年龄42～79岁，平均56.3岁）共26节（男16节，女10节；其中胸椎16节，腰椎10节）病变椎体在本院实施经皮椎体成形术治疗，其原发肿瘤来源分别为：前列腺癌4例，乳腺癌4例，肺癌4例、直肠癌3例、结肠癌2例和子宫癌1例；所有患者在术前进行脊柱X线检查，并利用CT扫描了解受累椎体的部位、数量、椎体塌陷的程度、溶骨破坏的程度、椎体后壁的完整性、椎弓根侵犯程度、脊髓受压等情况。

诊断主要依靠患者的病史和影像学检查，不能确诊的患者都经过椎体穿刺病理检查，其中有12例患者在PVP治疗前后行放疗或者化疗。

1.2手术方法 患者取俯卧位，其中8例患者采用腰硬联合麻醉，10例患者采用局部麻醉，手术均在C型臂X线机（SIEMENS201S）的监视下进行，术中进行正位和侧位的透视，胸腰椎穿刺用11G～15G的穿刺针，均采取经椎弓根入路，在椎弓根穿刺失败或者椎弓根被肿瘤侵袭破坏的情况下采取后外侧入路[3]，其中19节椎体（胸椎7节，腰椎12节）使用双侧穿刺注射，7节（胸椎3节，腰椎4节）椎体行单侧穿刺注射，术中穿刺针的针尖应抵达椎体的前1/3，针尖位于椎体的上半部或下半部，避免位于椎体的中央，一般在骨水泥浆糊期实施注射，边退注射器边注射。所有患者术后均采取平卧位，心电监护，并观察患者双下肢感觉运动情况，术后24 h后准予下床活动，避免负重，术后第2天复查X线及CT观察水泥分布及有无渗漏。

1.3疗效评价标准 患者的疼痛程度和日常生活能力分别利用视觉模拟评分（Visual Analogseale，VAS）和OWESTRY功能障碍指数（Owestry Disability Index，ODI）得分来评估[4]；除了观察患者的疼痛缓解程度及日常生活能力的指标外，笔者还观察术后骨水泥渗漏情况及临床出现的并发症，以此来衡量手术的安全性和可靠性。

1.4统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，术后各个随访时段采用组内两两对比的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术结果 所有18例患者共26个椎体均穿刺成功，术中患者生命体征稳定，每一个椎体的平均手术时间为34 min，注射骨水泥的量为4～9 mL，平均每个椎体注入约5.1 mL。图1为其中1例老年女性乳腺癌椎体转移瘤患者手术影像资料。

图1　67岁女性乳腺癌患者T11和L1行经皮椎体成形术后随访影像资料

2.2术前及术后各个随访时段的VAS和ODI评分比较 术后24 h的平均VAS评分和ODI得分均明显低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后各个随访时段的平均VAS评分和ODI得分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　术前及随访时VAS评分和ODI评分比较（±s）　分

表1　术前及随访时VAS评分和ODI评分比较（±s）　分

时间　　平均VAS评分　平均ODI障碍指数得分术前（n＝18）　8.13±0.38　83.50±6.30术后24 h（n＝18）　2.79±0.45　28.50±4.70术后1个月（n＝18）　2.46±0.38　25.50±6.40术后6个月（n＝18）　2.43±0.46　25.40±6.30术后12个月（n＝18）　3.03±0.37　35.90±7.60术后24个月（n＝18）　3.11±0.65　36.30±4.80

2.3骨水泥的渗漏 在26节手术椎体中有10节手术椎体发生渗漏，渗漏的发生率为38.5％，其中发生于椎旁软组织5节（胸椎3节，腰椎2节），椎旁静脉2节（腰椎2节），椎间盘2节（胸椎1节，腰椎1节），椎管内1节（腰椎1节）。这些渗漏在术中透视下可被发现并立刻停止注射，术后影像学检查确证了渗漏的发生。

2.4并发症 术后3例患者出现发热，对症处理后体温降至正常，1例患者出现右下肢麻痛不适，脱水对症处理后症状缓解，所有患者未发现感染、出血、肺栓塞等情况，同样未发现相邻椎体的骨折及病椎的再次骨折等。

3　讨论

3.1脊柱转移瘤的治疗方式选择 脊柱转移瘤在骨转移瘤中有着较高的发病率及死亡率[5]，由于肿瘤侵犯椎体，除了造成腰背部的疼痛外，还易致椎体的病理性骨折（特别是溶骨性转移瘤）和脊髓、神经根的压迫[6]，因此临床治疗除了要求解除患者的疼痛外，还要改善脊柱的稳定性。传统的保守治疗方法有止痛药物治疗、激素治疗、放疗、化疗等，这些处理可以减轻患者的疼痛，但无法改善肿瘤侵犯造成的椎体破坏，甚至会削弱骨再生能力而导致病情恶化[7]。传统的手术治疗方法包括病椎切除、椎管减压术和脊柱内固定术，同样能缓解疼痛，并显著增加脊柱的稳定性，但因创伤大、出血多、恢复慢、并发症多而得不到患者及家属的赞同，一般只在肿瘤组织突破椎体后壁压迫脊髓并产生症状时采用[8-9]。

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是在影像学设备的监视下，向病变椎体内注入骨水泥，达到缓解疼痛和增强病变椎体强度的目的，还能够防止病变椎体因强度下降而继发病理性骨折[10]，因而是治疗椎体转移瘤的一种相对理想的方法。此外，经皮椎体成形术可以和放、化疗等同时进行，既解决了局部的止痛和稳定的问题，也能抑制肿瘤的进一步的进展。

3.2经皮椎体成形术的作用机制 PVP治疗椎体转移瘤能取得疼痛缓解的效果已经得到大家的共识，据文献[11]报道称疼痛的缓解率可达到75％～94％，但是疼痛的缓解机制至今仍然不是很清楚，可能的作用机制是以下几点，（1）支撑及稳定作用：骨水泥在病灶内均匀分布起到一种机械支撑作用，减少了由于椎体细微骨折引起的疼痛；（2）聚合热效应：骨水泥在聚合反应产生的热量，温度最高可达80～90 ℃，其热量可以造成肿瘤组织损伤、坏死，并对病灶内的感觉神经感觉末梢有破坏作用[12-14]，从而达到止痛的效果；PVP治疗中另一种常用的填充物CPC，因聚合时反应热较低而不推荐在椎体转移瘤中应用；（3）血管阻断作用：骨水泥渗入肿瘤组织中并凝固，会阻断供养血管，有杀灭和抑制肿瘤生长作用；（4）化学毒性作用：骨水泥单体的毒性可作用于肿瘤细胞和神经细胞。

3.3经皮椎体成形术的并发症及其预防 经皮椎体成形术的最常见的并发症是骨水泥的渗漏，有报道称其在20％～67％，骨水泥渗漏常发生于椎体的骨质破损处或薄弱处，这是由于这些部位的压力相对较低所致，同时手术操作过程、骨水泥的注射时机选择、骨水泥的注射量等对骨水泥渗漏起着重要作用，预防主要依靠术前影像学资料的分析及术中监视，骨水泥漏入椎管有造成脊髓或马尾神经急性受压者，出现临床症状时应考虑急诊行椎管切开减压手术治疗。其他并发症包括肺栓塞、相邻椎体的继发骨折、局部及全身感染及一过性的发热和疼痛等。在椎体转移瘤的患者中，PVP治疗可以取得即时的止痛效果和功能的改善，并且这种效果持续到患者随访末期，这种方法长远来看也是安全的。

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Clinical Application Research of Percutaneous Vertebroplasty in the Treatment of Spinal Metastases

/ ZHANG Ji-chao，NING Yu，CUI Bing，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：041-044

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical efficacy，security and feasibility of percutaneous vertebroplasty in the treatment of spinal metastases.Method：From January 2010 to December 2012，18 patients with spinal metastases（a total of 26 lesions of vertebral body） underwent percutaneous vertebroplasty procedures in our department.The pain visual analogue scale（VAS） score and Oswestry Disability Index score of all patients were recorded preoperative and postoperative 24 h，1 month，6，12，24 months，they were used to evaluate the patient pain relief and improvement in daily activities.Cement leakage and the type were assessed by radiographic measurements，meanwhile，the postoperative complications were studied.All cases were followed up for 1 month to 24 months.The mean follow-up period was 18 months.Result：The average VAS score and ODI score postoperative 24 h were （2.79±0.45），（28.50±4.70）scores，which were significantly lower than （8.13±0.38），（83.50±6.30）scores of preoperative，the differences were statistically significant（P＜0.05）.There were no statistically significant differences in the average VAS score and ODI score at each follow-up period（P＞0.05）.The incidence of bone cement leakage was 38.5％.Fever occurred in 3 patients after operation，after symptomatic treatment，the temperature fell to normal.Symptom of one patient with right leg pain discomfort relieved after dehydration symptomatic treatment.Conclusion：The percutaneous vertebroplasty in the treatment of spinal metastases can achieve rapid pain relief and improve the effect of improving the ability of daily life of patients，and the efficacy can be sustained for 2 years after surgery.The effect of percutaneous vertebroplasty in the treatment of spinal metastases is accurate，the treatment of spinal metastases is safe and feasible.

【Key words】Spinal metastases； Percutaneous vertebroplasty

收稿日期：（2015-08-19） （本文编辑：欧丽）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.012

通信作者：张计超