正中弓状韧带压迫腹腔动脉多层螺旋CT表现

Multi-slice Spiral CT Manifestations of Celiac Artery Compression of Median Arcuate Ligament

李晚君1LI Wanjun

徐　海2XU Hai

林秀蓬1LIN Xiupeng

吴美仙1WU Meixian

沈家亮1SHEN Jialiang

赖振辉1LAI Zhenhui



正中弓状韧带压迫腹腔动脉多层螺旋CT表现

Multi-slice Spiral CT Manifestations of Celiac Artery Compression of Median Arcuate Ligament

李晚君1LI Wanjun

徐海2XU Hai

林秀蓬1LIN Xiupeng

吴美仙1WU Meixian

沈家亮1SHEN Jialiang

赖振辉1LAI Zhenhui

【摘要】目的 正中弓状韧带（MAL）压迫是引起腹腔动脉狭窄或闭塞最常见的原因，无症状的MAL压迫腹腔动脉所致狭窄常被漏诊。本文探讨MAL压迫腹腔动脉的多层螺旋CT表现，提高对本征象的认识。资料与方法26例MAL压迫腹腔动脉患者，其中11例有临床症状，15例无临床症状，回顾性分析其多层螺旋CT征象。结果 26例MAL压迫腹腔动脉患者中，14例（53.8%）腹腔动脉自腹主动脉发出的位置位于L1椎体上1/3；腹腔动脉狭窄组与腹腔动脉无狭窄组间腹腔动脉位置比较，差异有统计学意义（P<0.05）。CT征象：26例腹腔动脉狭窄矢状位可见动脉前壁凹陷，典型者呈钩形；横断面21例可见腹腔动脉狭窄、12例带状影；狭窄后管腔轻度扩张20例；有侧支循环8例。结论多层螺旋CT能够显示腹腔动脉的位置和MAL压迫腹腔动脉所致狭窄的征象，为临床提供重要信息。

【关键词】腹腔动脉；缩窄，病理性；正中弓状韧带；体层摄影术，螺旋计算机

论著Original Research

作者单位

1. 广州市中医医院放射科 广东广州

510130

2. 中山大学附属第一医院放射科广东广州510080

Department of Radiology, the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China

Address Correspondence to: XU Hai

E-mail: xh_xz@163.com

R543.5；R445.3

修回日期：2015-11-03

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷1期：40-42

腹腔动脉狭窄或闭塞常见于动脉粥样硬化、大动脉炎综合征等血管性病变，或正中弓状韧带（median arcuate ligament，MAL）压迫、恶性肿瘤压迫或侵犯等非血管性因素[1]。其中MAL压迫是最常见的原因，其次是动脉粥样硬化，两者占90%[2]。MAL压迫腹腔动脉严重时可引起临床症状，称为MAL压迫综合征，又称腹腔动脉压迫综合征，部分患者需要手术治疗[3]。腹腔动脉狭窄及其侧支循环的准确诊断，对于肝细胞癌的血管介入治疗、胰胆管手术、肝脏移植等有重要价值[2,4]。然而对于无症状的MAL压迫腹腔动脉致其狭窄患者常被漏诊。本研究收集26例MAL压迫腹腔动脉患者的多层螺旋CT资料，探讨其CT表现，以提高对本征象的认识。

1　资料与方法

1.1研究对象收集2010年2月—2014年3月在中山大学附属第一医院及广州市中医医院行多层螺旋CT三维重建检查的26例患者，均经临床诊断为腹腔动脉狭窄，并排除腹腔动脉夹层、动脉粥样硬化、大动脉炎、肿瘤侵犯或压迫、胰腺炎等所致的狭窄[1]。其中男17例，女9例；年龄17~81岁，平均（50±4）岁。临床症状：慢性腹痛11例，无临床症状15例。1例经手术解除腹腔动脉压迫后腹痛消失。同时随机选择20例无腹腔动脉狭窄者作为对照，其中男10例，女10例；年龄25~47岁，平均（37±3）岁。对照组腹腔动脉及周围CT检查均未见异常表现。所有受检者均签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2仪器与方法采用Toshiba Aquilion 16层螺旋CT机行上腹部平扫加双期增强扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，矩阵512×512，螺距53，重建层厚0.5 mm，重建间隔0.3 mm。扫描范围为膈顶至肝脏最下缘。动脉期采用SureStart智能阈值触发扫描，感兴趣区放置于腹主动脉腹腔干水平，当感兴趣区内CT值达到200 HU时自动触发扫描。对比剂采用碘普罗胺注射液（370 mgI/ml），由双管高压注射器以4.0 ml/s经肘静脉注射，剂量为2 ml/kg。

1.3图像重建及分析容积数据重建后传至工作站（Vitrea 2），使用多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）等后处理技术显示血管病变。由2名具有5~7年CT血管造影诊断经验的主治医师共同阅片，以一致意见作为判读结果。观察腹腔干发出位置、狭窄程度、最狭窄点距腹主动脉的距离、狭窄后扩张、侧支循环、横断面腹腔动脉有无狭窄及带状影、腹主动脉壁钙化、合并症（如动脉瘤等）。同时观察无腹腔动脉狭窄者腹腔动脉的发出位置。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0软件，对照组中男性与女性腹腔动脉位置比较、腹腔动脉狭窄组与对照组中腹腔动脉位置比较采用Fisher确切概率法，P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1腹腔动脉发出位置腹腔动脉狭窄组及对照组腹腔动脉自腹主动脉发出的位置分布见表1。对照组中男性与女性腹腔动脉位置比较，差异无统计学意义（P>0.05）；腹腔动脉狭窄组与对照组间腹腔动脉位置比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1　腹腔动脉狭窄组与对照组腹腔动脉自腹主动脉发出的位置[n(%)]

2.2CT征象横断面图像示21例腹腔动脉可见狭窄，12例带状影（图1）。矢状位MPR、VR及MIP图像示腹腔动脉前壁不同程度的凹陷，狭窄严重时呈钩形，后壁光滑（图2A）。腹腔动脉狭窄率为12%~98%，平均49.4%。最狭窄点距腹主动脉2~20 mm，平均（10.3±3.2）mm。狭窄后轻度扩张20例，无扩张6例。8例有侧支循环（图2A）（胰十二指肠动脉增粗），18例无侧支循环。15例腹主动脉硬化。合并症：腹主动脉瘤1例，脾动脉瘤及主动脉弓假性动脉瘤各1例，降主动脉夹层1例，右髂内髂总静脉血栓1例，双侧髂总动脉瘤1例。肝动脉起源于肠系膜上动脉2例，肝右动脉起源于肠系膜上动脉1例。1例手术前腹腔动脉狭窄50%（图3A）；术后狭窄消失（图3B），患者腹痛消失。

3　讨论

图1　男，30岁，腹腔动脉压迫综合征。CT横断面增强扫描示腹腔动脉根部狭窄（箭，A），并可见横行带状影（箭，B）

图2　男，62岁，腹腔动脉压迫综合征。矢状位MIP图像示腹腔动脉重度狭窄，呈钩形（箭，A）；冠状位VR图像示胰十二指肠动脉弓型侧支交通（箭，B）

3.1MAL压迫腹腔动脉的病理解剖基础MAL是连接两侧膈肌脚的纤维弓，通常位于L1椎体水平，在腹腔动脉根部上方横过主动脉前方。尸检发现[5]，85%的腹腔动脉开口位于T11椎体上1/3和T12椎体上1/3之间，从腹主动脉前壁发出。女性腹腔动脉开口更偏向于头侧，故女性腹腔动脉压迫的发生率较男性高。腹腔动脉在腹主动脉上发出位置过高或膈肌脚附着点过低均可能导致腹腔动脉受压。一般认为腹腔动脉近端受压是因腹腔动脉发出过高所致[3]。然而，Lamba等[1]报道10%~24%的人群MAL附着点过低，压迫腹腔动脉近端。Sugae等[2]报道腹腔动脉狭窄组与对照组在腹腔动脉发出位置上无明显差别。本研究中，对照组腹腔动脉开口多位于T12椎体下1/3；腹腔动脉狭窄组中，腹腔动脉开口多位于L1椎体上1/3，两组有显著差异，与上述文献报道不同，表明腹腔动脉开口过高并非腹腔干压迫的主要因素，而推测膈肌脚附着点过低可能是其主要因素。对照组中男性与女性腹腔动脉位置比较，差异无统计学意义（P>0.05），与Sugae等[2]的报道结果相同。本研究结果与上述文献报道结果之间的差异可能与活体研究与尸检研究等研究方法不同、病例选择及样本量不同有关。

图3　男，26岁，腹腔动脉压迫综合征。术前矢状位MPR图像示腹腔动脉狭窄（箭），狭窄率为50%（A）；术后矢状位MPR图像示腹腔动脉狭窄消失（B）

此外，呼吸运动也会影响MAL对腹腔动脉近端的压迫程度[1]。呼气时腹腔动脉向头侧移位，易产生MAL对腹腔动脉的压迫；吸气时腹腔动脉向尾侧移动，使腹腔动脉近端与MAL距离增大，压迫消失或减轻。

3.2MAL压迫腹腔动脉的CT表现MAL压迫腹腔动脉的CT表现通常应在MPR矢状位或MIP、VR侧位上观察，其主要表现为腹腔动脉近端管壁前壁不同程度的凹陷，后壁光滑，程度较重时形似“钩状”表现[1-2]。狭窄点之后血管管腔常轻度扩张。CT横断面上腹腔动脉狭窄可表现为动脉根部狭窄，狭窄两边为增厚的膈肌脚，其近端可见软组织带状结构横贯管腔[6]。但有时横断面上腹腔动脉无任何异常表现。Ozbülbül[7]报道仅CT横断面图像观察，60%的MAL压迫引起的腹腔动脉狭窄被漏诊。本组5例腹腔动脉受压在横断面图像上无明确狭窄表现。

Song等[4]将腹腔动脉狭窄的侧支交通分为3种类型：胰十二指肠动脉弓型、胰背动脉型和肝内型，其中第一种类型最多见。本组8例表现为第一种侧支类型。Sugiyama等[8]报道腹腔动脉狭窄可并发腹腔内脏动脉瘤，但比较少见，其机制可能为腹腔动脉狭窄引起内脏动脉网络的血流动力学变化，主要通过胰十二指肠动脉弓和其分支扩张来增加血流量所致。本组1例伴发脾动脉瘤。

3.3MAL压迫综合征的诊断腹腔动脉狭窄在无症状人群中的发生率约为7.3%[9]。13%~50%的健康者血管造影中腹腔动脉有不同程度的压迫[1]。因此单独MAL压迫腹腔动脉无临床意义。当MAL压迫腹腔动脉导致狭窄、并引起临床症状时，称为MAL压迫综合征，患者可出现慢性腹痛、体重下降、腹部血管杂音等表现。在临床工作中，对于长期不能明确原因的慢性腹痛，经系统检查，在排除胆系、胰腺、胃肠道、泌尿系等常见疾病后，应考虑MAL压迫综合征的可能。多层螺旋CT血管造影可进一步证实腹腔动脉狭窄及可能出现的狭窄后扩张及侧支血管。

总之，多层螺旋CT血管后处理技术可以清晰显示MAL压迫腹腔动脉的狭窄程度及其伴发的侧支循环，为临床诊断和治疗提供重要信息。

参考文献

[1]Lamba R, Tanner DT, Sekhon S, et al. Multidetector CT of vascular compression syndromes in the abdomen and pelvis. Radiographics, 2014, 34(1): 93-115.

[2]Sugae T, Fujii T, Kodera Y, et al. Classification of the celiac axis stenosis owing to median arcuate ligament compression, based on severity of the stenosis with subsequent proposals for management during pancreatoduodenectomy. Surgery, 2012, 151(4): 543-549.

[3]房星宇, 于淼, 宋海洋, 等. 腹腔动脉重度狭窄的影像学表现及经肝动脉介入治疗中的应对策略. 中国介入影像与治疗学, 2013, 22(3): 133-137.

[4]Song SY, Chung JW, Kwon JW, et al. Collateral pathways in patients with celiac axis stenosis: angiographic-spiral CT correlation. Radiographics, 2002, 22(4): 881-893.

[5]Gümüş H, Gümüş M, Tekbaş G, et al. Clinical and multidetector computed tomography findings of patients with median arcuate ligament syndrome. Clin Imaging, 2012, 36(5): 522-525.

[6]刘文徽, 吴本俨. 腹腔动脉压迫综合征. 国外医学: 外科学分册, 1997, 17(4): 232.

[7]Ozbülbül NI. CT angiography of the celiac trunk: anatomy, variants and pathologic findings. Diagn Interv Radiol, 2011, 17(2): 150-157.

[8]Sugiyama K, Takehara Y. Analysis of five cases of splanchnic artery aneurysm associated with coeliac artery stenosis due to compression by the median arcuate ligament. Clin Radiol, 2007, 62(7): 688-693.

[9]Soman S, Sudhakar SV, Keshava SN. Celiac axis compression by median arcuate ligament on computed tomography among asymptomatic persons. Indian J Gastroenterol, 2010, 29(3): 121-123.

（本文编辑张春辉）

Chinese Journal of Medical Imaging

2016Volume 24(1): 40-42

【Abstract】Purpose Median arcuate ligament (MAL) compression is the most common reason for celiac artery stenosis or occlusion, celiac artery compression of asymptomatic MAL is often misdiagnosed. This study aims to evaluate the multi-slice spiral CT manifestations of the celiac artery compression of median arcuate ligament.Materials and MethodsCT features of 26 patients with celiac artery compression of median arcuate ligament were retrospectively studied. Eleven cases were symptomatic and fifteen cases were asymptomatic.ResultsIn 14 cases (53.8%), the location of compression was at the level of superior 1/3 of the L1 vertebral body. There was statistic difference in location of the origin of compression between the celiac artery narrowing group and the nonnarrowing group (P<0.05). CT manifestations included: narrowing of the celiac artery were observed in 26 patients on sagittal reformatted images with hollow on the anterior wall; a characteristic hooked appearance was observed. Narrowed celiac artery on the transverse images was seen in 21 patients, and a soft-tissue band extending across the anterior aspect of artery in 12 of them. Poststenotic dilatation was revealed in 20 patients. Collateral circulation was seen in 8 patients.ConclusionMulti-slice spiral CT can be helpful in demonstrating the location of celiac artery compression of median arcuate ligament and tell the characteristic imaging features.

【Key words】Celiac artery; Constriction, pathologic;Median arcuate ligament; Tomography, spiral computed

收稿日期：2015-09-27

中图分类号

通讯作者徐海

Doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2016.01.012