AO锁定足舟状骨接骨板治疗SangeorzanⅡ、Ⅲ型舟骨体骨折

叶琦　肖松　黄平　王凤雄　陈高峰

[摘要] 目的 探索AO 锁定足舟状骨接骨板内固定治疗SangeorzanⅡ、Ⅲ型舟骨骨折的可行性及临床效果。 方法 整群选取2012年 1月—2014年8月该院接受治疗的15例足舟骨粉碎性骨折，行切开复位AO锁定足舟状骨接骨板及克氏针固定。采用影像学骨愈合情况和美国足与踝关节协会（AOFAS）后足功能评分进行评估。 结果 术后随访8个月—2年8个月，患足部分遗留疼痛，无明显畸形，距舟、舟楔关节活动范围基本正常，无舟状骨缺血坏死。骨折均获临床愈合，愈合时间为10～14 周。按照（AOFAS）后足功能评分：优12例，良2例，可1例。 结论 AO锁定足舟状骨接骨板内固定治疗SangeorzanⅡ、Ⅲ型舟骨骨折疗效满意。

[关键词] 舟骨骨折；内固定；AO 锁定足舟状骨接骨板；关节

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）12（c）-0001-03

AO Locking Plate of Navicular Bone of Foot in the Treatment of SangeorzanⅡ and Ⅲ Scaphoid Fracture

YE Qi， XIAO Song， HUANG Ping， WANG Feng-xiong， CHEN Gao-feng

Hand and Foot Surgery， The Third Hospital of Xiamen， Xiamen， Fujian Province， 361100 China

[Abstract] Objective To summarize the feasibility and clinical effect of internal fixation with AO locking plate of navicular bone of foot in the treatment of SangeorzanⅡ and Ⅲ scaphoid fracture. Methods 15 cases with navicular bone comminuted fracture treated in our hospital from January 2012 to August 2014 were treated by open reduction and AO locking plate of navicular bone of foot and Kirschner wire fixation. The healing was assessed by iconography and American Orthopaedic Foot & Ankle Society （AOFAS） score. Results The patients were given a postoperative follow-up of 8 months to 2 years and 8 months. Some patients suffered from remnant pain. No obvious deformity and ischemic necrosis of the scaphoid occurred. The talonavicular and cuneonavicular joint range of motion was basically normal. The fracture in all the patients achieved clinical union， with the healing time of 10～14 weeks. The AOFAS scores showed that the treatment effect was excellent in 12 cases， good in 2 cases and ordinary in 1 case. Conclusion Internal fixation with AO locking plate of navicular bone of foot has satisfactory effect on SangeorzanⅡ and Ⅲ scaphoid fracture.

[Key words] Scaphoid fracture； Internal fixation； AO locking plate of navicular bone of foot； Joint

舟骨骨折是一种少见损伤[1]。舟骨骨折分为撕脱骨折和体部骨折，Sangeorzan等[2]进一步将体部骨折分为I型、II型和III型。舟骨是足内侧柱的重要组成部分，承担着足部很大一部分的应力[3]；同时，距舟关节作为跗横关节的重要组成部分，在足的旋转运动中起重要作用[4]。舟骨骨折若未得到合理治疗将会留下严重后遗症。Sangeorzan I型骨折可予保守治疗，Sangeorzan II型和III型骨折需解剖复位[5]。自2012年 1月—2014年8月，该研究收治15例SangeorzanⅡ、Ⅲ型舟骨骨折并获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院自2012年1月—2014年8月共收治21例足舟骨骨折，其中15例纳入标准（体部骨折，SangeorzanⅡ、Ⅲ型，闭合性）。15例中男13例，女2例；年龄19～53岁，平均（28.5±6.3）岁。高处坠落伤4例，车祸伤11例。根据 Sangeorzan 分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型5例。 根据患者外伤史、查体、X线片、CT三维重建明确诊断。 伤后至手术时间 4～10 d，平均（7±3） d。

1.2 手术方法

采用持续硬膜外麻醉或联合蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者取仰卧位。以舟骨为中心，足舟骨内侧胫骨前后肌腱间做横“S”形切口，游离保护足背动静脉及足背皮神经，向两侧牵开软组织，切开距舟关节囊及舟楔关节囊，充分暴露舟骨骨折端。颈椎牵拉器（强生辛迪思，瑞士）纵向牵拉足内侧恢复舟骨高度，复位舟骨关节面，克氏针（强生辛迪思，瑞士）初步固定骨折块；保持牵引，将塑形后AO锁定足舟状骨接骨板（强生辛迪思，瑞士）贴服至于足舟骨背内侧，根据不同骨折情况安装锁定螺钉，如有必要可保留部分克氏针并留针尾于皮外，约6～8周拔除。根据舟骨骨质塌陷缺损情况选择植骨。该组植入自体髂骨3例，人工骨2例，10例未植骨。修复切开的关节囊及舟骨周围韧带。

2 结果

该组随访8个月～2年8个月。均未发生足背皮肤感觉障碍以及切口皮肤坏死等并发症；术后经康复训练，患足无遗留难以忍受疼痛，无畸形；前足背伸跖屈及内收外展功能较腱侧可见不同程度受限；5恢复正常行走步态，生活及工作较伤前无明显改变；4例出现不同程度长时间行走及站立疼痛，均能忍受，短时间休息后疼痛可缓解。X 线片定期检查显示骨折均愈合，愈合时间10～14周，平均12周；患足均出现废用性骨质疏松，恢复正常活动后，骨密度恢复伤前水平。术后8个月采用美国足与踝关节协会（AOFAS）后足功能评分[6]（优：90～100分，良：75～89分，可：50～74，差：50分以下）：优12例，良2例，可1例。

3 讨论

大多数学者认为舟骨近端骨折应当尽可能达到解剖复位，目的是维持内侧柱的长度，恢复足纵弓，并通过可靠固定获得良好愈合并恢复功能[6]。距舟关节是足内外翻活动的启动点，与距下及跟骰关节运动相耦合，可将距下关节的活动传递到前足，共同完成足的旋前旋后活动[7]。胫后肌腱和舟骨跖面的弹簧韧带等重要维持足弓弹性的组织附着于舟骨。足舟骨背侧血供来自足背动脉的一个分支，而跖侧血供来自足底内侧动脉的分支供应[8]，但其中央三分之一承受应力最大而相对无血管分布[9]。Sangeorzan Ⅱ型、Ⅲ型骨折破坏足弓骨性结构，并造成舟骨周围肌腱韧带附着点移位，影响足功能，需尽可能解剖复位并减少对其血运的损伤，以恢复足弓外形及功能，避免后期舟骨坏死发生。

目前相应足舟骨骨折手术治疗主要有外固定架结合有限内固定[10-11]和桥接接骨板内固定[12]。Koslowsky 等[13]在一篇个例报道中应用腕关节外固定架与有限克氏针内固定相结合的手术方法治疗足舟骨骨折，单边外固定架螺钉放置在第一跖骨及距骨颈。固定螺钉置于距骨仅仅有小的安全范围（距骨颈）以至于不能打入多枚螺钉， 那样就会导致外固定架的不稳定。 打入的螺钉也可能导致距骨血供的损伤严重时导致距骨缺血坏死。Mathesul 等[14]报道1例外固定架螺钉置于第一跖骨及跟骨处理单纯的足舟骨骨折脱位， 6周后去除外固定架， 12周开始完全负重， 术后12个月按照美国足与踝关节协会评分为 97分。钢板跨关节“桥式支撑”内固定足舟骨，可起到组织内外固定架效果，且无针孔感染，固定架松动等并发症，术后可不用石膏外固定，并早期活动患肢[12]。Schildhauer等[15]对7例严重粉碎的中足骨折使用 8～10孔，2.7 mm重建接骨板桥接固定治疗。其中3例接骨板跨距舟关节固定，2例远侧固定到内侧楔骨，1例远侧固定到第一跖骨。跨距舟关节固定的接骨板4～8个月取出。所有病例骨折均愈合且复位无丢失，内侧柱长度得到恢复。跨关节固定舟骨骨折，其支撑作用能维持舟骨复位，避免舟骨早期受到双侧压应力，减少远期舟骨坏死可能；但是由于钢板近端螺钉需固定于距骨上，安全范围小，可能损伤距骨血供造成距骨坏死；由于跨关节固定，为避免固定物断裂，内固定取出前，不利于早期功能锻炼。AO锁定足舟状骨接骨板能够在舟骨内部形成有效支撑，恢复并维持内侧足弓长度，结合克氏针及植骨，同时利用距骨前关节面及楔骨后关节面挤压作用，能保证舟骨双侧关节面复位的维持，对舟骨血运的破坏较前述方法并无太大差异；利于早期功能锻炼且无距骨损伤风险。

AO锁定足舟状骨接骨板能够在舟骨内部形成有效支撑，复位并维持足舟骨骨折，避免跨关节固定的距骨风险及固定物断裂风险，对于治疗Sangeorzan Ⅱ型、Ⅲ型足舟骨骨折，可以达到良好的治疗效果。

[参考文献]

[1] Court-Brown CM， Caesar B. Epidemiology of adult fractures： a review[J].Injury，2006，37（8）：691-697.

[2] Sangeorzan BJ， Benirschke SK， Mosca V， et al. Displaced intra-articular fractures of the tarsal navicular[J].J Bone Joint Surg Am， 2013， 71（10）： 1504 -1510.

[3] Sammarco GJ， Hockenbury RT. Biomechanics of the foot and ankle[C]// Nordin M， Frankel VH. Basic biomechanics of the musculoskeletal system. New York City： Lippincott Williams & Wilkins，2011：222-255.

[4] Astion DJ， Deland JT， Otis JC， et al.Motion of the hindfoot after simulated arthrodesis[J].J Bone Joint Surg Am， 1997， 79（22）：241-246.

[5] 王正义，张建中，俞光荣.足踝外科学[M].北京 ：人民卫生出版社，2012：188-189.

[6] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle -hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.

[7] 黄轶刚， 俞光荣. 足舟骨骨折的治疗[J].中华外科杂志， 2012，48（11）： 866-869.

[8] Jones MH， Amendola AS. Navicular stress fractures[J].ClinSports Med， 2013， 25（1）： 151-158.

[9] Mann JA， Pedowitz DI. Evaluation and treatment of navicular stress fractures， including nonunions， revision surgery，and persistent pain after treatment[J].Foot Ankle Clin， 2012， 14（2）： 187-204.

[10] DiGiovanni CW. Fractures of the navicular[J].Foot Ankle Grin， 2014， 9（1）： 25-63.

[11] Teasdall RD， Allen PG. Surgical fixation of navicular body fractures[J].Tech Foot Ankle Surg， 2011， 2（6）： 108-112.

[12] 彭义，曲家富，高建华，等.AO 微型钛板跨关节内固定治疗SangeorzanⅡ、Ⅲ型舟骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，26（6）：566-567.

[13] Koslowsky TC， Mader K， Siedek M， et al. Minimal invasive treatment of a comminuted os naviculare body fracture using external fixation with limited open approach[J].J Trauma， 2012， 65（6）： 58-61.

[14] Mathesul AA， Sonawane DV， Chouhan VK. Isolated tarsal navicular fracture dislocation： a case report[J].Foot Ankle Spec， 2012， 5（3）： 185-187.

[15] Schildhauer TA， Nork SE， Sangeorzan BJ. Temporary bridge plating of the medial column in severe midfoot injuries[J].J Orthop Trauma， 2013， 17（7）： 513-520.

（收稿日期：2015-09-21）