从治痨先实脾论培土生金在肺痨病中的应用

刘庆银，张　伟

(1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)



从治痨先实脾论培土生金在肺痨病中的应用

刘庆银1，张伟2*

(1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

中医治疗肺痨着眼于整体，提出“治痨先实脾”，即以培土生金法治疗肺痨，通过补益肺气，使气血得充，生化有源，疾病向愈。临床实践中根据患者自身实际情况辨证论治，使金水相生，阴阳协调。从“治痨先实脾”论“培土生金”，能加强中医药在肺痨病治疗中的作用，有效减少西药治疗的毒副作用，并可以增强机体免疫力，从整体着眼，中西医结合抗痨，使患者得到更好的治疗。

培土生金；治痨先实脾；肺痨

治痨先实脾，即以培土生金法治疗肺痨。人的有机整体是协调统一的，五脏六腑之间关系密切，既相辅相生，又相互制约。脏腑的病变，有本身自病，也有他脏累及，这都可影响疾病的转归及预后。从五行论，脾属土，主运化，为气血生化之源；肺属金，主气，司呼吸，主宣发肃降，性喜清润。两者是母子关系，母子气血津液可互补互用；母病及子，脾胃气虚连累肺；子病犯母，肺气虚影响脾胃正常生理功能。吴崐认为:“脾气虚者，肺气必绝。金以土为母，母病故子绝也”，就能体现肺气的充足与否有赖于脾气。从脏腑论，水谷精微之化生，有赖于中焦脾胃的消化吸收，并上输于脾，脾能散精，上归于肺，与肺吸入清气相结合，再经肺气布散于全身。正如《医碥》云:“饮食入胃，脾胃运行其精美之气，虽曰周布四脏，实先上输于肺，肺气受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气愈旺，化水下降，泽及百体。”《难经》中也曾提到“诚以脾胃为精与气生化之源也，故治虚劳，以能食为主。”从经络联系中看，肺之精气亦来源于脾，正如《黄帝内经》中说:“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠。”另外，脾为足太阴经之脉，肺为手太阴经之脉，二者同为太阴经，即有“同气相求，同声相应”之义[1]。因此，肺气之盛衰取决于脾气的强弱，即滋补脾胃有助于补益肺气[2]。

肺痨病变，痨虫侵袭肺脏，从而使肺宣发肃降失常，肺气上逆，继而引发咳嗽等症，久则耗伤肺气，子耗母气，导致脾肺两虚，正气不足以抵抗外邪侵袭，病情缠绵难愈；再者，肺脏受损，肺失润养不能把气血津液散布全身，五脏失于濡润；同时脾胃虚弱，土不生金，金不生水，肾脏精血藏纳失权，阴阳失衡，进而导致阴阳俱虚。从另一方面来说，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，脾主运化，若脾脏受损，运化功能失职，则会导致脾失健运，水湿停滞，壅聚成痰，上犯于肺，不仅影响肺脏的宣肃功能，更有可能夹热夹寒，加重肺痨病情[3]。而培土生金之法，使金水相生，阴阳协调，也成为培土生金治疗肺痨的重要理论依据[4]。

1　病因病机

我国传统医学对于此病的病因，从内、外两个方面进行分析。外因方面，主要是指接触疫虫感染及六淫之邪，《诸病源候论》中提出“肺痨热，生虫在肺”，这在认识肺痨方面是一个很大的进步[5]。而内因是指劳倦七情内伤，身体正气不足[6]。不管内因外因，归结起来不外乎“虚”。即所谓“邪之所凑，其气必虚”，及“正气存内，邪不可干”，体现了中医病因观点的根本性。因此对于肺痨的成因，既有感染疫虫所致，又有荒淫无度，起居、七情内伤、饮食不节，从而导致身体机能下降，最终导致疾病的发生[7]。

本病之所以产生，是由于肺气不足，痨虫乘虚侵蚀肺脏，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。发病之后，由于肺气不足不能抗邪，故病情预后不佳或缠绵不愈。肺病日久，进一步影响到其他脏腑的功能，正所谓“其邪辗转，乘于五脏”，导致身体多脏腑出现气虚不固的表现，尤以脾肾二脏关系最为密切[8]。再从临床表现来看，无论患者表现为肺痨的哪个证型,均有倦怠乏力、低声咳嗽、气短懒言等气虚表现。由于脾肺之间属于五行中的母子关系，根据相生相克规律，肺脏受损，子资母气，久之便可影响到脾的运化功能，导致脾失健运，从而出现纳呆乏力、腹胀便溏等脾气虚的症状[9],这都说明肺脾两脏的关系是密不可分的。脾气虚不能上输水谷精微滋养肺脏，又失健运之职使痰湿汇聚，这又进一步加重肺气虚，最终导致患者肺脾两虚，故患者日渐消瘦。由于气血、阴阳之间是互根关系，可以相互化生，特别是脾气虚不能正常上输水谷精微以化生气血津液，致使气血来源不足，日久便可导致气阴两虚。故肺气虚、脾气虚是导致本病一系列病理变化的根本。

本病在出现气虚症状的同时，也有午后潮热、两颧发红、盗汗等阴虚表现，笔者认为，这些阴虚的表现是结核杆菌引起的中毒症状，并非都是阴虚的表现。如能将痨虫杀灭，这些症状也就自然消失。故在治疗方面酌情用些滋阴药对疾病的恢复也是有帮助的，但不是主要治疗措施。由于肺为金，肾为水，金水相生，两者关系密切，肺虚也可导致肾虚，在疾病的后期也可出现肾虚的表现。本病的病位主要在肺，应着重治肺，兼顾补肾。《红炉点雪》中云:“金为生化之源，水为生生之本”，所以治疗肺痨在补益肺气的同时，要注意滋水养阴。治肺，要注意补肺气，同时要杀灭痨虫。肺与脾关系密切，土生金，故可以应用培土生金法补益肺气，使气血得充，生化有源。

2　辨证论治

治疗上除抗痨杀虫外，还要兼顾补虚，正如《医学正传·劳极》提出“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。补虚以五脏为本，重点在于调理肺脾肾，同时需兼顾患者体质与情志。正如陈士铎在《石室秘录》中云:“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”所以，在治疗肺痨时，直接补益肺气，间接补肺法则运用培土生金法，尤其注重益气健脾治疗肺痨，使得元气充盛而卫表固，津液充足而虚热灭，阴藉阳而生，阳藉阴而长，使正气得复，邪气自清[10]。当然，补虚的同时应注意收涩药物的应用，防止过早使用后出现敛邪的弊端。针对肺痨的形成可与痰瘀、气滞等因素有关，分别加以化痰祛瘀、活血理气的药物[11]。

肺痨以阴虚为主，并根据“主乎阴虚”的病理特点，治以滋阴为大法，阴虚虚热上扰则滋阴降火，若合并气虚、阳虚之症，则要统筹兼顾[12]。临床上将肺痨的辨证分为肺阴虚型、气阴两虚型、阴虚火旺型，尤其以前两者为主[13]。“阴虚生内热”，所以肺阴虚型为肺痨早期症候表现，其主以肺阴亏虚与胃阴不足为主要表现。治疗以滋阴润肺为主，以麦门冬汤为代表方。麦门冬汤为甘凉培土生金法之代表方。功用为滋养肺胃，降逆下气。方中麦门冬甘寒清润，养阴生津，滋液润燥，兼清虚热，故重用七升为君。臣以半夏，降逆化痰和胃，一来降逆以宣肃肺气，二则开胃行津，三防大剂量的麦门冬滋腻碍胃之嫌，三功并用，二药相反相成。以人参为佐，补益中气，俾脾胃气旺，布散津液，上润于肺，即有“阳生阴长”之意；加用粳米、大枣、甘草和中滋液，补脾益胃，中气健运，津液自能上输于肺，胃得其养，肺得其润，此正是“培土生金”之意[14]。气阴两虚型多是肺痨后期进一步发展，导致阴伤气耗，肺脾同病，久则及肾，致使虚火上灼，损伤肺络，肺失清肃，脾失健运。治疗以益气养阴，肺脾肾同治。以琼玉膏为代表方。方中重用生地黄滋阴壮水以制虚火，为君药。白蜜为君，补中润肺，为治疗肺燥咳嗽之佳品；人参、茯苓益气健脾，培土生金，且茯苓能淡湿化痰，使全方补而不滞，滋而不腻，为佐药。诸药合用，共奏滋阴润肺、益气补脾之功。气阴不足，虚火内生，则会出现阴虚火旺证型，治宜李东垣的甘温除热法治疗肺痨往往能取得一定的效果。方中重用黄芪为君，其性甘温，入脾肺经，具有补中气、固表气，且升阳举陷。臣以人参，健脾益气。佐以白术，资气血生化之源，运用于肺痨病症中，具有培土生金之功效。当归补养营血，更加陈皮、柴胡、升麻为佐使，使全方补而不滞。运用“甘温除热”之法，来培土生金，滋阴清火[15]。

另外，参苓白术散也是培土生金治疗肺痨的常用方剂[16]。

3　临床经验

现代临床医学的发展，众医家在古方的基础上，整合化裁出一些加减成药方来治疗，取得了一定的疗效。蔡志敏[17]在运用月华丸(沙参、麦冬、天冬、生地黄、熟地黄、百部、川贝母、阿胶、三七、茯苓、山药、白及、仙鹤草、黑午节、白茅根、玉竹)治疗肺痨的150例中，总有效率达90.0%，提出本方具有快速治疗肺痨的功效。赵银龙等[18]运用益肺抗痨散治疗肺痨，在化疗的基础上加入白及、猫爪草、百合、薏苡仁、川贝母、蛤蚧、黄芪、太子参、秦艽、鱼腥草、白术、当归、桔梗、紫菀、百部、麦门冬、五味子、地骨皮研粉口服，总有效率为89.5%，说明益肺抗痨散治疗复治涂阳肺结核临床疗效显著。黄理[19]自拟肺痨汤治疗肺结核，其中加入焦三仙、鸡内金消食健脾，考虑到运用培土生金的方法，疗效显著，观察组总有效率84.1%，显著高于对照组的65.9%。

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From “Treat spleen tuberculosis first” on application of peitushengjin in tuberculosis

LIU Qingyin1,ZHANG Wei2*

(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250014,China;2.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250011,China)

Chinese medicine in the treatment of tuberculosis focus to the whole,put forward “treatment of tuberculosis to the spleen,that the method of reinforcing earth to generate metal treatment of tuberculosis,by replenishing qi,so that blood filling,biochemical active disease to heal.In the clinical practice of the patients according to their actual situation of dialectical theory of governance,the Jinshui health,balance of yin and yang.From cure tuberculosis first spleen on “Shengjin” in the application of phthisis,in an attempt to strengthen the role of Chinese medicine in the treatment of tuberculosis of lung,effective to reduce the side effects of Western medicine in the treatment of,and can regulate the body's immune system,from the point of view of the overall,integrated traditional Chinese and Western medicine combined with anti tuberculosis and make patients get better treatment.

Peitushengjin;treatment of tuberculosis to spleen;tuberculosis

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.04.026

山东省政府“泰山学者”建设工程专项经费资助(ts20110819)。

刘庆银(1990-)，男，硕士研究生，主要从事中西医结合呼吸系统疾病临床诊疗及基础理论研究。

张伟,男,博士,教授,主任医师,博士研究生导师，电话-18765800708，电子信箱-huxizhijia@126.com

R183.3

A

2095-6258(2016)04-0733-03

2015-10-09)