甲状腺手术中触摸法与传统方法寻找喉返神经比较

周　博　　马艳波　　余　杰　　李志飞.山西医科大学第一临床医学院，山西太原　03000；.山西医科大学第一临床医院普外科，山西太原　03000



甲状腺手术中触摸法与传统方法寻找喉返神经比较

周博1马艳波2▲余杰2李志飞1
1.山西医科大学第一临床医学院，山西太原030001；2.山西医科大学第一临床医院普外科，山西太原030001

[摘要]目的对甲状腺手术中触摸法与传统法寻找喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）进行对比，总结临床经验。方法回顾本院2014年2月～2015年5月收集的普外科120例甲状腺手术病例临床资料，寻找RLN途径分为触摸法组和传统法组（甲状腺下动脉途径、气管食管沟途径、RLN入喉处途径），比较两组术中寻找RLN所用的时间、准确率、出血量及RLN损伤情况。结果触摸法寻找解剖RLN时间最短，损伤率低，准确率较高，两组的术中出血量无明显差异。结论触摸法能够准确快速寻找解剖RLN，方便实用，且能有效降低其损伤；结合不同的病情及各种解剖标志，术中可灵活选用适当的方法寻找显露RLN。

[关键词]甲状腺手术；喉返神经损伤；触摸法；传统方法；甲状腺下动脉

随着人类社会历史环境、饮食习惯和生活习性的改变，甲状腺肿瘤的发病率逐年上升，外科手术治疗成为其快速有效的治疗方法[1]，但患者术后出现声音嘶哑、呼吸困难，甚至窒息危及患者生命是甲状腺手术中喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤的常见并发症，因此，预防RLN损伤显得极为必要。术中常规显露RLN能够有效预防并降低RLN损伤[2]，但如何能够快速准确地寻找RLN的相关报道较少，本文结合临床收集本院120例甲状腺手术临床材料，分别采用触摸法和传统法（甲状腺下动脉途径、气管食管旁沟途径、RLN入喉处途径）寻找RLN，为临床术中寻找和保护RLN提供参考资料，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2014年2月～2015年5月我院普外科同一手术组操作的120例甲状腺手术病例材料，男48例，女72例，年龄35～65岁，平均46.3岁。其中85例结节性甲状腺肿行单侧或双侧甲状腺次全切术，23例为甲状腺乳头状癌，行双侧甲状腺全切术+选择性颈淋巴清扫，2例为甲状腺功能亢进（需手术治疗）行单侧或双侧甲状腺次全切术，10例巨大结节性甲状腺肿行甲状腺全切术。将120例甲状腺手术患者分为两组，60例均采用触摸法寻找喉返神经，其余的60例均采用传统方法寻找RLN。

1.2方法

1.2.1术前准备患者术前均完善颈部B超、喉镜检查及甲状腺功能检测，可耐受手术，均已排除心肺、肝肾功能及凝血功能异常者，排除妊娠期哺乳期妇女，术前患有高血压、糖尿病患者。

1.2.2手术方法采用经气管插管全麻方式进行手术。患者取平卧位，颈后伸，麻醉后常规消毒铺单，在胸骨切迹上约两横指处皮肤作弧形切口，切口长度根据甲状腺肿物或结节大小决定。依次切开皮肤直至开颈阔肌，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，适当分离足够的皮瓣，保护好切口后，缝线牵引，固定上下皮瓣，可用血管钳及电刀分离并切开颈白线两侧组织直达甲状腺固有被膜。术中仔细探查甲状腺肿物或结节的具体位置、大小、数量及与周围组织粘连程度决定术式。在显露RLN过程中务必要认真操作、耐心仔细，避免损伤RLN。最后在进行颈淋巴结清扫术时可根据术中癌转移情况进行选择性经淋巴结清扫或改良式颈淋巴结清扫术，注意将颈内静脉内侧、胸骨上方的淋巴结及脂肪组织一并清除。

传统法组①甲状腺下动脉途径：游离甲状腺下极，将其向上内前方牵拉，找到横行的甲状腺下动脉，于其深面在气管食管旁沟由浅入深仔细钝性解剖，可显露出一条银白色线样组织，继续解剖显露其走形可至环甲膜处入喉，可确定为RLN；②气管食管旁沟途径：此区域血管分布相对少，组织疏松，RLN走形相对固定，断开峡部，将甲状腺下极向上内前方牵拉，紧贴气管、食管，可用血管钳钝性分离，易显露RLN，部位相对较深，但要注意此处有无变异RLN或其分支，避免损伤RLN；③RLN入喉处入路：此处RLN位置固定，但该处腺体组织与气管粘连紧密，难以完全分离开，并且RLN在此处分支较多，腺体血管分布较多，寻找RLN困难，易造成出血模糊手术视野导致RLN损伤，可在甲状软骨下角前下约0.5 cm处向下前方钝性分离显露寻找RLN，会见到线样银白色组织在此处入喉，确定为RLN。

触摸法组RLN触摸法为一种建立在甲状腺下动脉途径和气管食管沟途径基础上进行的触摸，可分为3步：（1）定位：从甲状腺下动脉途径着手，游离甲状腺下极，将其向上内前方牵拉，充分暴露气管食管旁沟，在甲状腺中下极可用手指触摸到横行隆起于气管食管沟的规律搏动性管状结构，可确定为甲状腺下动脉。在其深面靠近气管食管旁沟用手指纵向上下滑动触摸，可触及一索条状物，质韧，左右略能推动，可有琴弦感或滚珠感；（2）显露：确定位置后于触摸索条周围以蚊式钳分离，可看到一条银白色索线样扁平迂曲组织，直径约1～1.5 mm，周围包绕有其营养的毛细血管网；（3）确认RLN：①因术中牵拉导致线样结构会逐渐由细变粗，继续沿它的走形向上解剖至甲状软骨下角环甲膜处入喉，向下解剖至甲状腺下极血管处，即可确认为RLN。触摸过程中若无索条状物，应考虑喉返神经的存在。②术后在患者麻醉清醒后嘱患者长发“啊”或“咿”音，确认RLN是否损伤或损伤的程度。③在患者术后恢复1周后复查喉镜，检查声带活动情况，最终确认RLN损伤情况。若声带活动度良好可说明RLN未损伤；若声带与术前比较变化大且活动度差，可确定RLN损伤。

1.3观察指标

记录两组患者术中寻找RLN所用的时间、出血量、显露RLN的数量及RLN损伤的数量；观察对比手术前后患者发音有无变化；比较两组患者术中喉返神经的准确率和损伤率。

RLN准确率的计算公式：

1.4统计学方法

所有数据均通过SPSS13统计学软件分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本次触摸法组所有患者均触摸到RLN，共显露RLN 113条，其中确认为RLN的104条，无一例RLN损伤，术后患者声音同术前相比无明显变化；传统法组共显露RLN 99条，确认为RLN的有85条，其中寻找解剖过程损伤RLN 4条，均为术后出现暂时性声音嘶哑，无永久性损伤，经1周对症支持治疗后均康复，复查喉镜，声带活动度良好，无损伤。

2.1寻找RLN所用时间

触摸法组（9.6±0.3）min，传统法组（16.5±0.4）min，两组数据比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组数据对比结果显示：术中使用触摸法寻找RLN比传统方法寻找RLN所用时间短。

2.2术中出血量

触摸法组的出血量为（29.9±0.8）mL，传统法组出血量为（28.9±0.8）mL，两组数据对比，说明两组间术中出血量无明显差异（P=0.565，＞0.05）。

2.3寻找RLN的准确率

触摸法组术中寻找RLN准确率为92.03％，传统方法寻找RLN准确率为85.85％，两组比较结果显示：两组之间存在明显的差异，术中使用触摸法寻找RLN比传统方法寻找RLN的准确率高。

2.4RLN损伤率

触摸法寻找RLN无一例出现RLN损伤，传统法组共出现4例RLN损伤，损伤率为4.7％，两组数据比较显示：两组之间存在明显的差别，从两组统计量的描述中，我们可以看到，触摸法寻找显露RLN能够有效地降低RLN损伤。见表1。

以上通过对甲状腺手术中寻找RLN所用的时间、术中出血量、RLN的正确率及RLN的损伤率的数据统计学分析可以得出结论：两种方法对于寻找喉返神经的效果具有可比性，且能够看到触摸法寻找RLN在时间、正确率及损伤率均优于传统方法；但两种方法的术中出血量上无明显差别。

表1　甲状腺手术中触摸法与传统法寻找RLN的效果比较

3　讨论

随着人类社会历史环境、饮食习惯和生活习性的改变，人群体质指数增高，外源性激素暴露扩增等因素导致甲状腺疾病，尤其甲状腺肿瘤的发病率逐年递增，22年增长了2.36倍，平均年增幅率为5.92％[3]，治疗甲状腺肿瘤疾病的有效治疗途径为外科手术治疗。然而在甲状腺手术中损伤RLN均是常见的严重并发症之一，国内外报道损伤为0.5％～9.4％[4，5]，不同手术其RLN损伤情况不同，会随着甲状腺手术难度的增大而提高，因此，甲状腺手术中避免损伤RLN尤为重要，确保术中不损伤RLN是对外科医生技术的最基础的要求之一。1938年Lahey[6]首次提出了甲状腺手术中常规寻找显露RLN可以有效预防RLN损伤，此观点在医学领域分歧不断，有反对者认为显露RLN这个过程本身就会增加RLN损伤机率[7-8]。但近年来国内外相当多学者通过临床实验与实践经验开始接受这种观点，认为这对预防RLN损伤是十分必要。

国内外研究的最新寻找RLN的方法是神经电生理监测系统的应用：利用术中肌电图描记法、电激监测记录RLN，当电流刺激到RLN时，可感受到同侧环甲关节区肌肉的收缩和运动[9]。神经监测主要在三个方面提供帮助：辨认神经、辅助分离和术后神经功能预测，从而达到监测RLN的目的。经监测技术确实提供了术中监测RLN的新方法，但此技术并不成熟，目前美国甲状腺手术约40％使用神经监测。部分学者仅通过持续数月的有限研究来评价此技术，不够权威，且许多基层医疗机构技术水平达不到此要求，临床应用局限性较大。无论如何，外科医师的操作技术和解剖知识是任何科技无法比拟的。由于条件设备限制，我科并未开展实施此项技术。

Zuckerkandl结节可作为术中寻找RLN的一个可靠标志[10]。Zuckerkandl结节为单侧或双侧一个或两个腺叶后侧缘突出的一部分甲状腺腺体组织实质，85％～90％患者术中可扪及，易于辨认和观察。RLN通常沿气管食管间沟上行，在甲状腺外侧叶和Zuckerkandl结节下部之间行走，在后方进入喉部，术中可依靠此解剖标志寻找RLN。

关于触摸法寻找RLN，查阅国内外资料发现相关文献报道很少，孙辉等[11-13]研究资料术中描述可用手指沿甲状腺后外缘上下滑动触摸，RLN像一索条，可有琴弦感或滚珠感，将甲状腺向上内气管侧牵拉，肉眼可见一条银白色索线样扁平迂曲组织，直径约1～1.5 mm，周围包绕有其营养的毛细血管网；如沿神经走向分离，更容易鉴别。本文进一步研究结果表明甲状腺术中触摸法能快速准确寻找RLN能够有效预防RLN损伤。因此，触摸法寻找RLN快速方便、简单实用，准确率和可复性操作率较高，适用于低年资医师及基层医院在临床上应用。

本此甲状腺手术中出现4例RLN损伤，对导致RLN损伤的几个重要原因进行认真总结分析：（1）由于年轻医生对甲状腺及RLN的解剖结构不熟悉，缺乏临床经验导致RLN损伤；（2）术中甲状腺及RLN与周围组织粘连严重，或者出血较多，术野模糊不清，造成对RLN错缝误扎；（3）在寻找显露RLN过程中操作动作过于粗暴，牵拉过度拉伤RLN；（4）在分离显露RLN过程中使用电刀分离热传导灼伤RLN；（5）在解剖RLN过程中使较长段RLN与周围组织及血管游离，致使神经缺血。

我们体会触摸法方便实用、快速准确，是甲状腺手术中寻找并有效地预防RLN损伤的重要方法之一，为基层医院治疗甲状腺疾病的临床术式选择提供重要的参考依据。甲状腺手术中RLN损伤是常见的严重并发症，影响患者术后生活质量。为更好地在术中保护RLN，减低RLN损伤率，外科医生在术中常规解剖RLN时应注意[14-16]：（1）术前完善相关检查，熟悉掌握患者病情及手术操作技巧，掌握甲状腺及RLN的解剖关系；（2）在显露RLN过程中务必做到认真、细心、耐心，保证手术视野清晰，直视下避开RLN结扎动静脉；（3）注意防止过分拉扯、挤压RLN，不可将RLN过分“裸化”；（4）靠近RLN解剖时注意尽量不可使用电刀，防护电热传导损伤RLN。在熟练掌握解剖知识及手术操作技巧的前提下，医师可根据手术需要灵活选择方法寻找显露RLN。

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Comparison of touch method and the traditional method to find recurrent laryngeal nerve in the thyroid surgery

ZHOU Bo1MA Yanbo2YU Jie2LI Zhifei1
1.The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China; 2.Department of general surgery, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

[Abstract]Objective Thyroid surgery touch method and the traditional method for finding the recurrent laryngeal nerve （RLN）were compared, summarize clinical experience. Methods A total of 120 cases of thyroid general surgery surgical cases clinical data in our hospital from February 2014 to May 2015, look RLN way into touch method group and traditional method group（inferior thyroid artery, trachea esophagus ditch way, RLN into throat pathway）, the two groups of patients seeking RLN time used, the accuracy, the amount of bleeding and RLN injury were compared. Results Touch RLN dissection method for finding the shortest time, damage was low, the accuracy rate was high, no significant difference in the blood loss between the two groups. Conclusion Touch method can accurately and quickly find anatomical RLN, convenient and practical, it can effectively reduce the damage; a combination of different conditions and various anatomical landmarks, intraoperative flexibility to choose the appropriate method to find revealing RLN.

[Key words]Thyroid surgery; Laryngeal recurrent nerve injury; Touch method; Traditional method; Inferior thyroid artery

收稿日期：（2015-11-09）

通讯作者▲

[中图分类号]R653

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）02-0045-04