髌骨周围电灼去神经术对膝骨关节炎患者膝前痛的影响

杨磊，曹毅，刘璠，周振宇，郝成俊，崔文峰，崔丙军，杨峰

(1南通大学附属医院,江苏南通226000；2淮安市淮阴医院)



髌骨周围电灼去神经术对膝骨关节炎患者膝前痛的影响

杨磊1.2，曹毅1，刘璠1，周振宇1，郝成俊2，崔文峰2，崔丙军2，杨峰2

(1南通大学附属医院,江苏南通226000；2淮安市淮阴医院)

摘要：目的研究初次保留髌骨的人工膝关节表面置换术中,髌骨周围电灼去神经术对膝骨关节炎患者膝前痛及关节功能恢复的影响。方法 26例膝骨关节炎患者均接受了保留髌骨的双侧人工膝关节表面置换术。随机选取一侧行髌骨周围电灼去神经术治疗(电灼烧组)，另侧未行髌骨周围电灼去神经术作为对照(对照组)。术后随访21(12~32)个月。统计患者两侧手术前后的膝关节活动度、膝前痛评分、KSS膝关节评分及功能评分、Feller髌骨评分、髌骨功能评分，并予以比较。结果电灼烧组手术前后膝关节活动度分别为(105.2±6.5)°、(121.2±6.2) °；膝前痛评分分别为(6.1土1.1)、(10.4±0.8)分，KSS膝关节评分、膝关节功能评分分别为(65.1±2.8)和(85.2±3.0)分、(61.5±5.2)和(81.8±5.8)分；Feller髌骨评分分别为(16.3±5.7)和(20.5±6.0)分；髌骨功能评分分别为(5.2±2.8)和(8.6±1.4)分。术前、术后各指标比较，P均<0．05。对照侧手术前后膝关节活动度分别为(103.2±7.2)°、(119.3±5.1)°，膝前痛评分分别为(6.5土1.3)、(12.3±1.0)分，KSS膝关节评分、膝关节功能评分分别为(65.3±2.9)和(87.1±3.1)分、(66.3±6.1)和(81.1±7.1)分，Feller髌骨评分分别为(16.7±5.4)、(21.5±5.8)分，髌骨功能评分分别为(5.6±2.8)和(8.7±1.2)分。对照组术前、术后各指标比较，P均<0．05。与对照组相比，电灼烧组膝前痛评分降低(P<0.05)，两组其他各指标比较差异无统计学意义(P均>0．05)。结论 髌骨周围电灼去神经术能改善行保留髌骨人工膝关节表面置换术的膝骨关节炎患者膝前痛，但对于膝关节功能恢复无作用。

关键词：骨性关节炎；膝前痛；电灼去神经术；髌骨；膝关节表面置换术

随着膝关节表面置换技术的不断提升，人工膝关节表面置换治疗骨性关节炎取得了较好效果[1]。但人工膝关节表面置换术后膝前痛的发生较常见。如何控制膝前痛成为了人工膝关节表面置换手术的重要目的[2,3]。影响膝前痛的因素较多，其中因髌骨关节因素引起的膝前痛的发生占膝关节表面置换术的10%~15%[4]。控制患者膝前痛的发生不但可以提高患者的满意度、而且可以使膝关节功能尽快恢复。Gupta等[5]研究显示，髌骨周围电灼去神经术对于膝关节痛有明显缓解效果。但是就痛而言，其个体差异较大，且影响因素并非单一，导致目前的研究结果大相径庭。本次研究排除了痛的个体差异，在同一个体行双侧对比研究，更加准确地探讨了髌骨周围电灼去神经术在行保留髌骨的人工膝关节表面置换术的膝骨关节炎患者的疗效。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012年9月~2014年9月共收治膝骨关节炎患者26例，均符合美国风湿学会的骨性关节炎诊断标准[6]。男11例、女15例，年龄57~84岁、平均70.2岁。体质量指数(BMI)(27.51±2.30)kg/m2。 排除肿瘤、感染、先天畸形、大于15°的膝关节内外翻、伴有髌骨脱位或类风湿关节炎、不能完成随访的患者，3个月后不能行对侧手术的患者。两组年龄、性别、BMI有可比性。

1.2 手术方法在26例(52膝)膝骨关节炎患者中，选择疼痛较严重的一侧行首次人工膝关节表面置换术治疗，并均在3个月后行对侧人工膝关节表面置换术。手术均由同一医师行膝前正中切口入路完成。取膝关节正中切口，切开关节囊，显露关节腔，切除半月板、交叉韧带、滑膜。根据情况松解韧带及关节囊，矫正股骨FAT为外翻5~7°。选择胫平台合适假体，待骨水泥固化。然后行髌骨周围去神经术。其具体步骤如下：修整髌骨周围骨赘，恢复其原有形态，电灼烧髌骨上、下极及内侧，下极电灼烧达髌腱、并切除部分脂肪垫组织。试模复位后无拇指试验阳性者松解髌骨支持带。反复冲洗切口后清点器械无误，松止血带，彻底止血，缝合关闭切口，常规放置引流。术后当日开展膝关节功能锻炼，术后第2天、引流液少于50 mL时拔除引流管后继续给予被动膝关节锻炼。术后1周负重行走。

1.3评价指标及评价方法术前、术后进行膝前痛评分、膝关节活动度、KSS膝关节评分、膝关节功能评分、Feller髌骨评分、髌骨功能评分。膝关节评分采用KSS评分系统：1、临床评分：痛50分、稳定性25分、活动范围25分，缺陷(扣分)。2、功能评分：行走情况50分、上楼情况50分、功能缺陷(扣分)。85分以上为优；70～84分为良；60～69分为尚可；60分以下为差。髌骨评分采Feller等的髌骨评分标准：满分30分，痛15分，功能10分，股四头肌肌力5分。

2结果

两组各评分比较见表1。

表1　两组手术前后各评分比较( ±s)

注：与同组术前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05。 3讨论

随着中国人口老年化的进程，骨关节炎膝关节病变愈多。人工膝关节表面置换手术作为治疗骨关节炎膝关节病变的最终方法，其在膝关节痛、畸形、功能恢复等方面的效果显而易见。

髌骨置换能否降低膝前痛的发生仍然存在较大争议。不少研究显示，手术在保留髌骨的同时不仅可以减少手术创伤、同时提高手术的安全系数，而且在术后的恢复方面与不保留髌骨的手术效果基本类似[7]。目前多数学者倾向于保留髌骨。Pavlou等的Meta分析结果也证明上述观点。但其术后往往存在并发症,如膝前痛、髌骨骨折、髌骨脱位半脱位、无菌性松动、坏死等，特别是膝前痛的发生，严重影响了保留髌骨的膝关节表面置换术效果。Picetti等的研究资料显示，有29%的保留髌骨的膝骨关节炎患者出现膝前痛。

目前对于膝前痛的发生原因仍然缺乏了解。顽固的人工膝关节表面置换术后膝前痛严重影响患者的生活质量。目前膝关节痛原因主要有：①膝前的软组织，包括髌骨下的脂肪垫。Wojtys等研究报道，在膝关节周围的软组织中存在P物质神经纤维的分布，表明膝前痛与髌周软组织相关。②髌骨关节面受穿行于股内侧肌的内侧膝神经和穿行于股外侧肌的外侧髌神经支配，另外，来自股外侧皮神经或者股神经的分支可能支配膝盖侧面皮肤。为了消除上述因素引起膝前痛的潜在威胁，Gupta等[5]进行了髌骨边缘灼烧，取得了不错的临床效果。本研究结果显示，两组手术前后膝关节活动度、膝前痛评分、KSS膝关节评分、KSS膝关节功能评分、Feller髌骨评分、髌骨功能评分均有统计学差异，电灼烧组膝前痛评分低于对照组。提示髌骨周围电灼去神经术降低了保留髌骨术的膝骨关节炎患者膝关节痛的发生，但对于膝关节功能的恢复无作用。

参考文献：

[1] Ritter MA, Campbell ED. Effect of range of motion on the success of a total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 1987,2(2):95-97.

[2] Kim TK, Kwon SK, Kang YG, et al. Functional disabilities and satisfaction after total knee arthroplasty in female Asian patients[J]. J Arthroplasty, 2010,25(3):458-464.

[3] Kohl S, Evangelopoulos DS, Hartel M, et al. Anterior knee pain after total knee arthroplasty: does it correlate with patellar blood flow[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011,19(9):1453-1459.

[4] Burnett RS, Boone JL, Rosenzweig SD, et al. Patellar resurfacing compared with nonresurfacing in total knee arthroplasty. A concise follow-up of a randomized trial[J]. J Bone Joint Surg Am, 2009,91(11):2562-2567.

[5] Gupta S, Augustine A, Horey L, et al. Electrocautery of the patellar rim in primary total knee replacement: beneficial or unnecessary[J]. J Bone Joint Surg Br, 2010,92(9):1259-1261.

[6] Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association[J]. Arthritis Rheum, 1986,29(8):1039-1049.

[7] Calvisi V, Camillieri G, Lupparelli S. Resurfacing versus nonresurfacing the patella in total knee arthroplasty: a critical appraisal of the available evidence[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2009,129(9):1261-1270.

(收稿日期：2015-07-12)

中图分类号：R684.3

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)01-0081-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.031

通信作者：刘璠(E-mail:liufan19575@aliyun.com)