手术治疗68例椎管内肿瘤的疗效分析

史航，王杨，朱裕成，李涛，马军，吴小涛

(1.南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 骨科，江苏 宿迁　223800； 2.东南大学附属中大医院 骨科，江苏 南京　210009)



手术治疗68例椎管内肿瘤的疗效分析

史航1，王杨1，朱裕成1，李涛1，马军1，吴小涛2

(1.南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 骨科，江苏 宿迁223800； 2.东南大学附属中大医院 骨科，江苏 南京210009)

[摘要]目的：探讨后路全椎板切除入路手术治疗椎管内神经鞘瘤和脊膜瘤的临床疗效。方法：回顾性分析手术治疗68例椎管内神经鞘瘤和脊膜瘤患者的临床资料，按Frankel神经功能分级和改良Macnab疗效评定标准评价患者的临床疗效，并复查X线片观察脊柱稳定性。结果：68例患者肿瘤均完全切除，经病理确诊神经鞘瘤44例，脊膜瘤24例。术后神经功能分级：Frankel A 1例，Frankel B 0例，Frankel C 4例，Frankel D 24例，Frankel E 39例。症状改善优良率为88.2%。随访期间复查X线片未见明显脊柱不稳征象。结论：经后路全椎板切除术可以最大范围地暴露椎管内肿瘤，利于肿瘤的完全切除，配合椎弓根钉内固定技术重建脊柱稳定性，用于治疗椎管内神经鞘瘤和脊膜瘤，短期内疗效确切。

[关键词]神经鞘瘤和脊膜瘤； 全椎板切除； 脊柱稳定； 临床疗效

椎管内肿瘤是指发生在脊髓、脊神经根、脊膜和椎管壁组织的原发或继发性肿瘤。根据肿瘤与脊髓、硬脊膜的位置关系可分为髓内肿瘤、髓外硬脊膜下肿瘤和硬脊膜外肿瘤。其中，髓外硬脊膜下肿瘤约占椎管内肿瘤的60%[1]，多数为良性肿瘤，最常见的为来自神经根的神经鞘瘤和来自硬脊膜的脊膜瘤。在本文中作者回顾性分析了2010年1月至2014年6月宿迁市人民医院脊柱外科收治的68例椎管内神经鞘瘤和脊膜瘤患者的临床资料，对其术后临床疗效进行分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2010年1月至2014年6月宿迁市人民医院脊柱外科收治的68例椎管内神经鞘瘤和脊膜瘤患者。其中男32例，女36例,年龄39~69岁，平均(51.2±5.2)岁,病程3个月至10年，平均(27.3±6.4)个月。所有患者术前均行X线、CT及MRI检查。肿瘤位于颈段2例，胸段29例，胸腰段22例，腰段12例，腰骶段3例。

1.2临床表现

椎管内神经鞘瘤和脊膜瘤因其所在脊髓节段、大小及对脊髓神经压迫程度不同而表现出不同的临床症状。本组病例中，以疼痛为首发症状56例，多表现为根性痛。感觉障碍46例，表现为受压脊髓神经支配区域皮肤麻木、痛温觉减退或有束带感。运动障碍及反射异常28例，表现为肢体肌力减退或瘫痪、腱反射减弱或亢进、肌张力减低或升高。自主神经功能障碍1例，表现为大小便失禁。

1.3手术方法

患者全麻成功后，俯卧于手术台，腹部悬空，C臂机定位病变位置。消毒、铺巾及术区贴膜后，以肿瘤所在节段为中心作后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜。向两侧采用骨膜下剥离技术推开椎旁肌肉，显露相应的棘突、椎板和两侧的小关节突，分别在对应椎体的椎弓根处打入定位针，正、侧位透视见各钉位置准确，扩大开口后打入椎弓根钉，将钉棒预弯后安放好，锁紧各螺钉，透视见椎弓根钉位置好。咬除棘突、椎板及黄韧带，充分显露椎管。纵行切开硬脊膜及软脊膜，用丝线悬吊即可看到肿瘤组织，用神经剥离子仔细分离肿瘤，注意保护深部脊髓组织，完整将肿瘤切下。连续锁边缝合脊膜，缝合后未见明显脑脊液漏。探查椎管内无活动性出血，清点手术器械和纱布无误后，置胶管一根引流，逐层缝合筋膜、皮下组织及皮肤。术后根据引流量48 h内拔除引流管，常规给予预防感染、脱水、消肿等治疗。

对于2例颈椎管内肿瘤，术中在相应节段的两侧侧块上开口，置入合适长度的侧块螺钉，安装连接棒并锁紧固定螺帽，余步骤与上述相同。

1.4疗效评定

按Frankel分级标准[2]对68例患者手术前后脊髓损伤程度进行分级，并按改良Macnab疗效评定标准[3]对术后患者的临床疗效进行评估。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。术后1周、6个月、1年、末次随访复查X线片观察手术节段对应椎间隙高度进而评估脊柱稳定性。

1.5统计学处理

2结果

68例患者均行全椎板切除，并通过椎弓根钉内固定技术重建脊柱稳定性。肿瘤均完全切除，均为髓外硬脊膜下肿瘤，经病理确诊神经鞘瘤44例，脊膜瘤24例。

术后随访6~32个月，平均(14.2±5.2)个月。56例术前以疼痛为首发症状的患者术后均有不同程度改善。46例感觉障碍的患者术后45例显著改善，1例改善不明显。28例运动障碍及反射异常的患者术后27例明显改善，1例无明显变化。1例自主神经功能障碍的患者术后无明显改善。68例患者手术疗效优 36例，良 24例，可 6例，差 2例，优良率为88.2%。手术前后脊髓损伤程度分级比较，差异有统计学意义(表1)。68例患者术后常规行X线片检查提示手术节段对应椎间隙高度无明显丢失，未见明显脊柱不稳征象(图1)。

表1手术前后脊髓损伤程度Frankel分级对比

时 间nFrankel分级ABCDE术前684313426术后6个月681042637

术后6个月与术前相比，P<0.05

a.术前MRI矢状面示腰椎管内占位(神经鞘瘤); b.术前MRI横断面示硬脊膜受压; c.术前CT; d.术后1周复查X线片示内固定在位;e.术后1年复查X线片示内固定无松动、断裂，椎间隙高度无明显丢失

图1典型病例影像学资料

3讨论

原发性椎管内肿瘤有神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤、胶质瘤等。其中神经鞘瘤和脊膜瘤最为常见，多为髓外硬脊膜下肿瘤，可以发生在任何年龄段及颈、胸、腰、骶椎管内等各个部位[4]。大多为良性肿瘤，早期手术切除是治疗椎管内肿瘤的唯一有效途径。

椎管内肿瘤起病隐匿，早期症状常较轻而且不典型，只有当肿瘤增大到一定程度压迫脊髓和神经根时才会引起相应的临床症状，一般以疼痛为首发症状，其次为感觉、运动功能障碍或者出现自主神经功能障碍。其症状多与椎间盘突出症、椎管狭窄症等脊柱退行性病变类似，缺乏特异性，而且许多髓外硬脊膜下肿瘤患者合并脊柱退行性病变。随着瘤体不断增大及脊髓、神经根受压时间延长，会引起神经不可逆的病理改变，进而影响患者愈后。本组病例中有1例自主神经功能障碍患者病史长达十余年，瘤体较大且压迫神经时间较长，造成神经不可逆的损害，术后大小便失禁症状无明显改善。因此，对于椎管内肿瘤的早期诊断、早期治疗尤为重要。在影像学辅助检查中，X线和CT检查有其局限性，一般髓外硬脊膜内肿瘤X线并无特异性表现，只有少数患者可在X线片上观察到椎弓根变小、椎间孔扩大等改变。部分病例CT检查可见椎管和椎间孔扩大、局部骨质破坏等改变，但对软组织成像效果不理想[5]。而MRI扫描对椎管内肿瘤的诊断起着重要的作用[6]，MRI可以清楚地显示肿瘤的部位、大小以及与脊髓、神经根的关系，而且也是用于术后复查肿瘤是否完全切除及有无复发的重要辅助手段。本组68例患者的诊断均结合了MRI等影像学表现。

对于手术方式的选择，全椎板切除术可以最大范围地暴露椎管内肿瘤，在切瘤的过程中减少对椎管内神经、血管等组织的损伤，利于肿瘤的完全切除。本组68例患者均采用全椎板切除术，瘤体均完全切除，疗效满意。但该术式易破坏脊柱后柱的结构，造成脊柱的稳定性下降，导致脊柱不稳或畸形[7]，需要通过椎弓根钉内固定技术重建脊柱的稳定性。本组68例患者均行内固定技术重建脊柱的稳定性，术后复查X线，均未出现明显的脊柱失稳现象。但有学者[8]提出椎弓根钉内固定的应用可以使脊柱相应节段的活动度下降，加速邻近节段的退变等。因此，其远期疗效有待于进一步观察。此外，目前许多术者[9]以半椎板切除微创手术治疗椎管内肿瘤，该术式仅切除半侧椎板及棘突根部，对脊柱后柱结构的破坏较小，术后脊柱的稳定性相对较高，一般不需要行椎弓根钉内固定技术来重建脊柱的稳定性，有利于患者早期下床活动[10]。但半椎板切除术在手术操作过程中对术者技术要求较高，而且手术视野有限，不利于瘤体的充分暴露，增加肿瘤完全切除的难度，容易造成椎管内脊髓、神经根等组织的副损伤，也增加术中硬脊膜缝合的难度。当肿瘤较大或居中生长时，该入路有其明显的局限性。

综上所述，对于髓外硬脊膜下肿瘤，结合病史、体征及MRI等影像学检查，早期诊断、早期手术是保证良好愈后的关键。全椎板切除术虽然破坏脊柱的后柱结构，但其操作空间较大，有利于瘤体的完全切除，并且减少脊髓神经的损伤，配合椎弓根钉内固定技术重建脊柱稳定性，近期疗效显著，其远期影响有待于进一步观察。

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Effects of surgical treatment of 68 cases with spinal canal tumors

SHI Hang1，WANG Yang1，ZHU Yu- cheng1，LI Tao1，MA Jun1，WU Xiao- tao2

(1.DepartmentofOrthopedics，SuqianPeople’sHospital，Suqian223800，China； 2.DepartmentofOrthopedics，ZhongdaHospital，SoutheastUniversity，Nanjing210009，China)

[Abstract]Objective: To explore the effects of the posterior laminectomy for treating spinal canal schwannoma and meningioma. Methods: The clinical data of 68 cases with spinal canal schwannoma and meningioma for surgical treatment were retrospectively analyzed. Evaluate therapeutic effect according to Frankel neural function classification and the standard of modified Macnab. Observe spinal stability by reviewing the X- ray examination. Results: The tumors of 68 cases were completely removed， including 44 cases with schwannoma and 24 cases with meningioma by pathological diagnosis. The results of postoperative neurological classification were as follows， Frankel A in 1 case， Frankel B in 0 case， Frankel C in 4 cases， Frankel D in 24 cases， Frankel E in 39 cases. The improving rate of neurological symptoms was 88.2%. No spinal instability occurred by the X- ray examination during the follow- up review. Conclusion: The posterior laminectomy can expose the spinal canal tumors completely and reconstruct spinal stability cooperating with pedicle screw internal fixation. The short- term curative effect is remarkable．

[Key words]schwannoma and meningioma； laminectomy； spinal stability； clinical effect

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01.015

[中图分类号]R739.42

[文献标识码]A

[文章编号]1671- 6264(2016)01- 0067- 04

[通信作者]王杨E- mail:wangyangsq@126.com

[作者简介]史航(1989-)，男，江苏宿迁人，住院医师，医学硕士。E- mail:shihangagk@126.com

[收稿日期]2015- 04- 27[修回日期] 2015- 11- 14

[引文格式] 史航，王杨，朱裕成，等.手术治疗68例椎管内肿瘤的疗效分析[J].东南大学学报:医学版,2016,35(1)：67- 70.

·论著·