超声造影评价甲状腺结节激光消融疗效的应用

单海琳，邹大中，邵清

(1.东南大学附属江阴市人民医院 乳甲外科，江苏 江阴　214400； 2.东南大学附属

江阴市人民医院 超声科，江苏 江阴　214400)



超声造影评价甲状腺结节激光消融疗效的应用

单海琳1，邹大中2，邵清1

(1.东南大学附属江阴市人民医院 乳甲外科，江苏 江阴214400； 2.东南大学附属

江阴市人民医院 超声科，江苏 江阴214400)

[摘要]目的:评价超声造影在甲状腺良性结节激光消融术中的应用价值。方法:对10个甲状腺良性结节行超声引导下激光消融治疗，对病灶术前、术后15 min及术后1、3、6、9、12个月分别行二维超声、彩色多普勒超声及超声造影进行疗效评估。结果:消融前彩色多普勒血流显像在5个甲状腺结节内部及边缘检出有彩色血流信号，而超声造影在全部10个甲状腺结节内部及边缘检出有彩色血流信号，差异有统计学意义(P<0.05);激光消融结束后超声显示10个结节呈无造影剂灌注的边界清晰的无回声区，超声造影显示6个结节边缘有少量不规则的造影剂灌注的残余组织(P<0.05)。术后1、3、6、9、12个月复查结节体积较治疗前有不同程度缩小，超声造影显示结果明显优于常规彩超。结论:超声造影较常规彩超对甲状腺激光消融治疗具有优势性指导作用。

[关键词]超声造影; 彩色多普勒超声; 激光消融; 甲状腺良性结节

自2000年Pacella等[1]初步将激光消融术成功应用于甲状腺良性结节的治疗后，影像引导技术在消融过程中引导及疗效评估中的作用就被逐渐认识。超声检查因其方便安全而广泛使用，但仅能对消融灶进行粗略估计[2]，而超声造影技术的发展使其逐渐成为激光消融术重要的影像学方法。本研究对10个甲状腺良性结节激光消融前后超声影像学资料作了观察评价，旨在探讨评估甲状腺结节激光消融疗效的超声学方法，为更多的临床推广应用奠定基础。

1资料与方法

1.1一般资料

我院于2013年8月至2014年8月对10个甲状腺实性结节进行超声引导下激光消融治疗，患者年龄67～78岁，其中部分患者为多发结节，直径1.0～3.2 cm，行分次消融。 单发结节直径为3.8~4.0 cm，为实质性、囊实性肿块。所有患者无颈部手术史，均有颈部局部隆起及压迫不适感，且年龄较大，基础情况欠佳，不宜进行全麻手术。超声检查及2次穿刺活检病理证实结节为良性病变，经沟通患者要求微创治疗，对较大囊实性结节抽取囊液后测量10个结节直径为1.2～3.6(2.55±0.83) cm，行激光消融术，其余小结节保守观察。术前检查凝血功能、甲状腺功能均正常。该治疗项目通过医院医学伦理委员会审批，患者术前签署知情同意书，治疗在门诊进行，常规超声消融开始前开通静脉通路，连接生命监测设备，准备好相应抢救药品及设备。

1.2仪器与设备

仪器采用意大利百胜公司生产的型号为EchoLaser X4激光消融系统，发射波长为1 064 nm的钕钇激光，石英光学纤维为激光载体，单根光纤直径为300 μm，长度为11 cm，每根光纤输出功率设定为3.5 W，输出激光能量为1 200 J，根据临床需要可以选择1～4根光纤协同消融。超声仪器为意大利百胜公司生产的MyLab Twice，探头分别为LA523及LA522E，LA522E探头专用于造影，造影时机械指数为0.05，造影剂为意大利Bracco公司生产的SonoVue，单支剂量59 mg。

1.3治疗方法

1.3.1术前常规二维超声测量甲状腺结节前后、左右、上下径，用彩色多普勒血流显像观察肿块内部、周边血流及分布情况。甲状腺超声造影检查：5 ml生理盐水稀释震荡造影剂后抽取1 ml静脉内快速团注，尾追1～2 ml生理盐水冲洗。造影剂注入同时按下动态存储键及计时键，图像采集时间5 min，所有数据存入硬盘待脱机分析。

1.3.2激光消融患者仰卧位并向后伸展颈部以充分暴露颈前甲状腺解剖区，必要时略侧转头颈以便于超声检查或引导穿刺；常规消毒手术区域皮肤，利多卡因局部麻醉后穿刺，如果结节边缘与血管最近距离小于0.5 cm，在两者之间先注射0.2%利多卡因生理盐水液，形成0.5～1.0 cm的液体隔离带[1]，超声引导下通过21G穿刺针将光导纤维置入结节内，光导纤维顶端与光束距离结节外缘约1.0 cm，侧缘及后缘约0.5 cm，置入光导纤维前将穿刺套管针后退0.5 cm，确认输出能量，准备完毕后启动激光消融脚踏控制器。超声实时监视治疗全过程，当强回声区域完全覆盖且超过病灶边缘时结束消融，对狭长结节，利用光纤逐步退出分段消融，术中同时监测患者的生命体征及反应，有明显不适时暂停消融并调整针尖位置。

1.3.3术后术后15 min测量气化灶大小，彩色多普勒血流显像观察残腔内部及周边的血流及分布情况，并行超声造影检查，如果超声造影回声缺失区域等于或稍大于消融结节，说明消融完全，如有残余灶则补充消融。对于3 cm以上较大肿块，则行分次消融，两次操作时间间隔1个月。

1.4疗效评价

术前，术后15 min及术后1、3、6、9、12个月分别行常规超声检查、彩色多普勒超声及超声造影观察结节形态、大小、血供。计算结节体积公式为：体积(V)=前后径×左右径×上下径×π/6。结节体积缩小率(VRR)=[(术前体积-随访时体积)/术前体积]×100%。

1.5统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1消融前后超声显像

消融前彩色多普勒在5个甲状腺结节内部及边缘检出有彩色血流信号(5/10，50%)，表现为周边环绕条状血流及内部星点状血流信号，显示结节内走行规则的小动静脉，其余表现为少量星点状血流或无血流信号；超声造影在全部10个甲状腺结节内部及边缘检出有血流信号(10/10，100%)，部分表现为造影剂均匀增强，充满结节内部丰富的微血管，或结节内有造影剂灌注，但分布呈稀疏与密集并存。

消融开始后，二维超声表现光纤尖端周围出现不规则强回声灶并逐渐扩大，可见光纤顶端及周围出现强回声气化区，随着时间的推移，强回声区域逐渐扩大，部分微泡沿血管逸出，消融末期光纤及引导针尖端显示不清。消融结束时结节呈散在斑片状分布不均匀的强回声区，与周围组织分界欠清。激光消融结束15 min复查全部消融灶，彩色多普勒血流显像提示区域内血流信号消失，二维超声下表现为大致椭圆形的低回声区域，强回声气化消失，边界模糊。超声造影显示4个结节呈无造影剂灌注的边界清晰的无回声区，提示完全消融，完全消融率为40%；6个结节边缘有不规则的造影剂灌注的残余组织，补充消融1~3次后残余灶消失。

2.2消融前后消融灶体积评估

消融后15 min结节体积增大，消融后1、3、6、9、12个月复查结节体积较治疗前均有不同程度缩小；在同一治疗时期超声造影与彩超所测结节体积比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1激光消融前、后超声造影与彩超所测甲状腺结节的体积变化

cm3

以超声造影测算消融后15 min及消融后1、3、6、9、12个月结节体积缩小率分别为-10.07%、31.55%、54.12%，65.78%，78.81%，89.71%。消融后15 min及消融后1、3个月与消融前比较P值分别为1.00、1.00、 0.226，差异无统计学意义。消融后6、9、12个月与消融前比较P值分别为0.047、0.001、0.008，差异有统计学意义。见表2。

表2超声造影测算各治疗时期激光消融治疗前、后甲状腺结节的体积变化

治疗时期V/cm3VRR/%激光消融前8.24±5.76-激光消融后15min9.07±5.53-10.07激光消融后1个月5.64±3.8531.55激光消融后3个月3.78±2.8054.12激光消融后6个月2.82±2.3565.78激光消融后9个月1.90±1.4678.81激光消融后12个月0.83±0.6289.71

3讨论

超声引导下经皮激光消融作为一种微创治疗技术，其机制为激光束发出的能量使甲状腺肿瘤凝固坏死。消融过程需经影像学方法引导，超声检查因其实时、调控安全、方便廉价、无辐射而广泛使用。二维超声检查的优势在于术前可进行影像学评估，制订消融方案；术中可清晰地观察引导针尖及光纤的位置，当显示消融气化区完全覆盖并超过结节时可结束消融，具有简便、实时的优点[3- 5]。但预测消融凝固范围不甚准确，因为气化区图像的显示往往模糊不规则，会对测量凝固坏死组织的确切范围造成干扰。早期国外文献报道消融结束后采用彩色多普勒血流影像初步评价取得一定效果，但组织内小血管低速彩色血流信号难以显示，往往易导致消融不彻底，而残留则往往预示复发的可能性。本组术前彩色多普勒血流显像在5个甲状腺结节内部及边缘检出有彩色血流信号(5/10，50%)，而超声造影在全部10个甲状腺结节内部及边缘均检出有彩色血流信号(10/10，100%)，差异有统计学意义(P<0.05)，提示二维及彩色多普勒超声因受仪器敏感性限制，在激光消融疗效评估上存在缺陷。

近年来， 超声造影技术的发展使医学超声进入微循环系统诊断及疾病治疗的新阶段。目前超声造影在肝肿瘤诊断方面的应用较为广泛成熟，但应用于甲状腺疾病方面的研究比较少[6- 9]。国外学者Argalia等[10]研究发现，用Levovist进行超声造影后可明显提高肿块血流信号的检出能力，该技术以肿瘤内血管的生成为病理解剖基础[11]，利用声波与造影剂微泡谐振产生的二次谐波信号成像，增加回波的背向散射及信噪比，能清晰显示甲状腺消融区微血管的充盈缺损情况，并与周围组织形成对比，因此造影边界较造影前明显清晰。当消融目标区域内发现造影剂进入，有助于发现微小残留病灶，以监控疗效和判断彻底消融[12]。本组激光消融后15 min行超声造影复查，结果显示消融灶的边界较普通超声清晰，4个结节完全消融，一次性完全消融率达40%；6个结节超声造影显示边缘有少量残余组织，经补充消融后残余灶消失；而彩色多普勒超声复查则未能发现这种微小的血流信号。

本组在消融过程中“爆米花样”气化及包膜下出血、水肿导致消融后15 min结节体积增大，一般术后48 h后逐渐吸收，1个月完全吸收，消融后1个月体积缩小31.55%，消融后3、6、9、12个月体积均有较大程度缩小，且颈部结节突出感及主观压迫感缓解明显。二维超声及超声造影在同一治疗时期体积测量数据上并无统计学差异，但超声造影在对肿瘤是否残留复发评估方面具有二维超声及彩色超声不能替代的优势。有文献表明，超声造影技术可使显像准确率达92%，超声造影剂亦可用于组织二次显像定位[13]，三维超声与造影联合使用大大提高消融灶实时评估的效率及精确性，敏感度接近MR及增强CT[14]。

随着我国人口的老龄化，老年人的健康状况和常见疾病的诊疗越来越受到关注，如仉立辉等[15]认为，老年男性2型糖尿病患者甲状腺结节检出率高于正常人群，对这类患者早期行超声探查有助于早发现结节，降低病情的复杂程度，提高患者的生活质量。对于一些局部症状明显、基础情况不宜耐受手术的患者，治疗目的为缩小病灶体积，改善症状，而不追求结节的彻底消除。吴云爽等[16]尝试对一些甲状腺囊性结节采取超声引导下经皮细针穿刺聚桂醇治疗，总体疗效显著。对于这类患者的良性实质性结节，激光消融的效果正被逐渐认同。本研究结果表明，彩色超声是甲状腺结节消融过程的重要指导手段，而判断消融彻底性以及终止消融，术后即刻超声造影是必须的，也是公认的准确、有效方法，且副作用较少、可多次进行，有较好的临床推广应用价值；但目前造影剂的价格较贵，对多发病灶的研究常需进行多次造影，在一定程度上又限制了其推广。由于甲状腺激光消融术在我国开展时间较短，其远期疗效未知，仍不能完全排除激光治疗后少量残留及复发风险，因此患者的生活质量及长期影像学随访显得尤为重要。

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Evaluation of efficacy of laser ablation of thyroid nodules by contrast- enhanced ultrasound

SHAN Hai- lin1，ZOU Da- zhong2，SHAO Qing1

(1.DepartmentofBreastandThyroidSurgery，theAffiliatedJiangyinHospital，SoutheastUniversity，Jiangyin214400，China; 2.DepartmentofDopplerUltrasonic，theAffiliatedJiangyinHospital，SoutheastUniversity，Jiangyin214400，China)

[Abstract]Objective: To evaluate the value of contrast- enhanced ultrasound in the laser ablation diagnosis of benign thyroid nodules. Methods: 10 benign thyroid nodules underwent ultrasound- guided percutaneous laser ablation (PLA)，and contrast- enhanced ultrasound (CEUS) were evaluated in the preoperative， 15 minutes after operation and 1， 3， 6，9，12 months after the treatment respectively.The findings were compared with 2- dimensional ultrasound and color doppler ultrasound (CDUS). Results: Before treatment， Blood flow signal was detected by CDUS in the edge and inner regions in 5 thyroid nodules， and it was detected by CEUS in all 10, the difference was statistically significant(P<0.05). 15 minutes after treatment， CDUS showed no contrast agent perfusion in all 10，while CEUS showed a small amount of irregular contrast agent perfusion at the edge of 6，which suggest the tissue residues(P< 0.05). 1， 3， 6， 9 and 12 months after the treatment，the nodules were reduced to different degrees， and the result of CEUS was significantly superior to that of CDUS. Conclusion: CEUS has advantages over CDUS in evaluating the treatment of PLA for thyroid nodule．

[Key words]contrast- enhanced ultrasound； color doppler ultrasound； percutaneous laser ablation； benign thyroid nodules

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01．008

[中图分类号]R581.3; R445.1

[文献标识码]A

[文章编号]1671- 6264(2016)01- 0036- 05

[作者简介]单海琳(1978-)，女，江苏江阴人，副主任医师，医学硕士。E- mail:rzcxbe@sina.com

[收稿日期]2015- 06- 08[修回日期] 2015- 11- 19

[引文格式] 单海琳，邹大中，邵清.超声造影评价甲状腺结节激光消融疗效的应用[J].东南大学学报:医学版，2016，35(1)：36- 40.

·论著·