儿童大叶性肺炎112例分析

张纪伟　李新

【摘要】 目的 分析儿童大叶性肺炎的临床特点、病因、治疗及转归。方法 对112例大叶性肺炎患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 治愈100例（89.29%）， 好转自动出院4例（3.57%）， 治疗效果欠佳转上级医院治疗6例（5.36%）， 合并脓胸转胸外科手术2例（1.79%）。住院时间最短10 d， 最长24 d， 平均住院时间16 d。结论 儿童大叶性肺炎诊断主要靠胸片、胸部CT检查， 胸部CT能提高大叶性肺炎的诊断率， 减少漏诊误诊；其病原种类多， 以支原体为主， 在临床中反复检查MP-IgM能提高阳性率；儿童大叶性肺炎病原菌不易明确， 主要是经验用药， 难治性MP感染和对大环内酯类抗生素治疗反应不佳者要考虑存在混合感染的可能。支原体感染重症者， 有肺内、肺外并发症者治疗早期适当的给予甲泼尼龙、丙种球蛋白能达到满意的治疗效果。

【关键词】 大叶性肺炎；肺炎支原体

本文选取本科2013年1月～2015年9月收治住院的112例大叶性肺炎的临床资料回顾分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本科收治的112例大叶性肺炎患儿， 均符合本病诊断标准：①临床表现有发热、咳嗽、气促；②查体：肺部呼吸音粗， 可闻及湿啰音、局部呼吸音减弱、叩诊呈浊音或实音；③胸部X线提示， 肺叶内均一的实变影现象[1]。其中男60例， 女52例， 年龄18个月～12岁；18个月～3岁32例， 4～6岁38例， 7～12岁42例。

1. 2 临床表现 本组112例患儿中， 入院前发病时间<1周88例， 1～2周24例。发病首发症状发热51例， 咳嗽15例， 首发症状同时具有发热、咳嗽46例， 但是所有患儿在整个病程中都有发热， 体温≥40.0℃33例， 39.0～39.9℃55例， 38.0～38.9℃24例。发病后期均伴有不同程度的咳嗽， 6例呼吸困难。入院查体：可闻及湿啰音21例， 一侧呼吸音减弱94例。对所有的患儿进行了包括病史、体格检查、血尿便常规， 肝功、心肌酶谱、血清抗体（支原体、衣原体、结核、EBV、科萨奇病毒）、抗“O”、C反应蛋白（CRP）、PPD实验、血培养、胸部正位片、胸部CT；合并胸腔积液者行胸部超声， 尽可能行胸腔穿刺送积液培养及常规。

1. 3 实验室检查 白细胞正常、中性粒细胞增高52例， 白细胞正常、中性粒细胞正常42例， 白细胞及中性粒细胞都增高18例。CRP正常46例， CRP增高66例， 其中CRP>30 mg/L 32例， 最高达210 mg/L。呼吸道病源测定：发病1周内MP-IgM （+）者10例（8.93%）， 发病1～3周内MP-IgM （+）者38例（33.92%）， MP-IgM（+）者占患儿总数42.85%。EBV IgM （+）5例， 结核抗体PPD实验全部阴性。血培养阳性3例。胸腔积液培养阳性2例。

1. 4 影像学检查 胸片可以见到大片状密度增高影， 有些边缘清晰成大叶性改变， 有些边缘模糊成节段性改变；其中8例患儿先行胸片检查无异常发现， 后经CT检查确诊为大叶性肺炎。胸部CT检查， 以肺部中、下叶为主的大叶性或肺段性分布的斑片状致密影；局限于一叶者84例（75.00%）， 分别位于右上肺叶8例（7.14%）， 右中肺叶10例（8.93%）， 右下肺叶32例（28.57%）， 左上叶4例 （3.57%）， 左下叶30例（26.79%）；累及双侧肺叶28例（25%）， 合并胸腔积液14例（12.5%）， 其中有4例合并有大量胸腔积液， 伴肺不张8例（7.14%）。

1. 5 治疗方法 患儿均用青霉素类、头孢类、泰能、万古霉素、阿奇霉素二联抗生素联合治疗， 青霉素类联合三代或四代头孢类抗生素9例（8.04%）；三代或四代头孢类抗生素联合阿奇霉素47例（41.96%）。治疗效果欠佳更换抗生素为亚胺培南西司他丁钠联合万古霉素6例。高热不退或合并胸腔积液者给予甲泼尼龙2～5 mg/（kg·d）治疗5～7 d及大剂量人血丙种球蛋白400 mg/（kg·d）治疗5 d， 大量胸腔积液者同时行闭式引流。

1. 6 疗效判定标准 治愈：精神、食欲正常， 体温稳定在正常正常范围；咳嗽、气急等症状及肺啰音消失；X线肺部阴影部分吸收；好转：精神、食欲改善， 体温正常或有波动；气急、咳嗽、发绀等症状减轻， 肺啰音减少；无效：经正规治疗症状体征无明显减轻。总有效率=治愈率+好转率。

2 结果

治愈100例（89.29%）， 好转自动出院4例（3.57%）， 治疗效果欠佳， 转上级医院治疗6例（5.36%）， 合并脓胸转胸外科手术2例（1.79%）。住院时间最短10 d， 最长24 d， 平均住院时间16 d。

3 讨论

儿童大叶性肺炎以发热、咳嗽为主要临床症状， 当患儿发热>3 d， 特别是高热， 伴有咳嗽或轻咳时， 即便肺部听不到干湿啰音， 也要及时拍胸片。如临床表现与胸片不符， 及时做胸部CT， 可大大减少大叶性肺炎的漏诊、误诊。误诊原因：①胸片分辨率低， 患儿不配合吸气位胸片拍难， 大多拍正位片， 很少拍侧位片；②心影后肺组织由于和心影重叠；③部分婴儿胸腺较大， 易被误诊为右上肺大叶性肺炎；④小婴儿胸壁薄， X线易穿透， 病变早期胸片不一定能显影。本组资料显示：单侧肺叶受累占75%多于双侧肺叶受累， 以右下肺叶及左下肺叶多见， 与文献报道一致[2]。呼吸道病原检测及痰、胸腔积液培养阳性率低， 临床主要靠经验用药；病程多在2～3周， 有合并症者>3周， 甚至>1个月。

大叶性肺炎在过去的主要致病菌是肺炎链球菌等细菌， 近年来由支原体感染引起大叶性肺炎明显增加， 且临床上出现了一些难治性支原体肺炎， 这与抗生素的广泛应用有关。在本组资料中， 42.85%患儿MP-IgM 阳性， 患病1周内MP-IgM阴性的患儿有38例在患病1～3周MP-IgM 呈阳性， 这是由于MP-IgM 虽是机体受到肺炎支原体感染后最早出现的特异性抗体， 但此抗体在发病1周才出现， 2～3周达到高峰， 故患病早期MP-IgM阴性者不能完全排除肺炎支原体的感染。阿奇霉素是治疗支原体肺炎的首选药物， 临床上难治性支原体肺炎（RMMP）仅用阿奇霉素是远远不够的。本组资料三代或四代头孢类抗生素联合阿奇霉素占83.92%。分析原因如下：①MP感染会破坏呼吸道黏膜上皮的完整性， 在MP感染的同时易合并其他病原体感染；②耐药MP的出现， 有报道儿童支原体耐药>80%[3]。③MP感染引起机体过强的免疫反应， 由于MP与人体某些组织存在部分共同抗原， 感染后诱发机体产生IgM、IgG、IgE等抗体， 对具有机体相同抗原结构的组织产生损伤， 以及诱发气道变态反应性炎症。针对难治性支原体感染的大叶性肺炎， 在联合强有力抗生素有效治疗的基础上， 及时给予糖皮质激素以阻断免疫反应， 减轻疾病损害。丙种球蛋白可直接中和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性因子， 阻断抗原-抗体反应， 减少炎性因子释放， 可能有减轻病情、阻断疾病进展的作用[4]。

综上所述， 儿童尤其年长儿高热咳嗽≥3 d者， 应常规拍胸片以排除大叶性肺炎， 胸部CT能减少大叶性肺炎的漏诊及误诊， 尤其是婴幼儿。本资料中42.85%患儿肺炎支原体抗体阳性， 成为儿童大叶性肺炎最主要的病原体， 且易合并其他病原体感染， 重症患者在强有力抗生素有效治疗的基础上联合甲泼尼龙、丙种球蛋白疗效满意。

参考文献

[1] 胡亚美， 江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2002：479.

[2] 李薇. 132例儿童大叶性肺炎临床分析.中国医药导报， 2010， 7（31）：14.

[3] 辛德莉， 王斯， 韩旭， 等. 耐药肺炎支原体患儿的临床特点.实用儿科临床杂志， 2010， 25（16）：1213-1215.

[4] 赵德育， 芮隽. 以改善预后为目标的难治性支原体肺炎治疗策略. 中国实用儿科杂志， 2015， 30（3）：165-167.

[收稿日期：2015-09-28]