两种方法治疗中青年股骨颈骨折临床疗效分析

刘永明　魏国强　张德军　徐亚非?唐理英

【摘要】 目的 分析空心拉力螺钉联合同种异体腓骨植入和空心拉力螺钉联合同种异体腓骨植入联合胫骨骨膜瓣移植两种方法治疗中青年股骨颈骨折的治疗效果。方法 52例股骨颈骨折患者， 根据患者的治疗方法将其分为组1（30例）和组2（22例）。组1采用空心拉力螺钉固定联合同种异体腓骨移植进行治疗， 组2采用空心拉力螺钉固定联合同种异体腓骨植入联合胫骨骨膜瓣移植的方法。随访并记录患者的术后恢复情况并进行分析。结果 所有患者骨折均愈合， 但组2患者的术后恢复情况较组1好， 股骨头坏死和晚期塌陷的患者比例较组1低， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 临床上采用的两种方法对中青年股骨颈骨折都有较好的治疗效果， 但空心拉力螺钉联合同种异体腓骨植入及胫骨骨膜瓣移植的治疗方法治疗效果更好， 股骨头坏死、晚期缺陷率更低。

【关键词】 空心拉力螺钉；同种异体腓骨植入；胫骨骨膜瓣移植；中青年股骨颈骨折；临床疗效

经过医学工作者的多年观察与总结， 发现股骨颈骨折约占全部骨折总数的3.58%， 它常常发生于老年人骨折， 占老年人骨折的30%。然而近年来股骨颈骨折在中青年人群中的发病率呈持续上升趋势。中青年骨折的特点主要是以下几点：骨质密度没有改变， 处于正常水平， 致病原因是高能创伤， 治疗出院后， 骨折不愈合和股骨头坏死的发病率较老年人更高[1]。随着中青年股骨颈骨折的发病率逐渐增加， 如何更好地对其进行治疗， 最大限度地避免股骨头缺血坏死， 促进患者的功能恢复是一个严峻的问题[2]。现对本科室近几年收治的中青年股骨颈骨折患者采用空心拉力螺钉植入联合同种异体腓骨植入和空心拉力螺钉植入联合同种异体腓骨植入联合胫骨骨膜瓣移植两种治疗方法的恢复情况进行统计分析， 并做如下报告。

1 资料与方法

1. 1一般资料 随机择取于2010年1月～2015年3月本科室接收的中青年股骨颈骨折患者52例， 根据患者的治疗方法将其分为组1（30例）和组2（22例）。组1年龄18～55岁， 平均年龄（31±9）岁；组2年龄20～56岁， 平均年龄（33±8）岁。所有患者初步检查结果显示为股骨颈骨折， 且不存在关节结核、肿瘤、风湿类风湿性关节炎的情况， 患者没有患严重高血压、糖尿病、冠心病等重大疾病。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手术方法 手术时， 组1只进行空心拉力螺钉固定、同种异体腓骨植入， 组2进行空心拉力螺钉固定、同种异体腓骨植入， 并且进行带蒂胫骨骨膜瓣重建股骨头血运。

1. 2. 1 骨折复位， 空心拉力螺钉及同种异体腓骨植入位置， 维持较好的颈干角及前倾角。具体方法：腰硬联合麻醉或腰麻下， 患者仰卧于手术台上， 在髋关节前方做切口， 开放复位， 股骨头钻孔， 观察是否有血液流出， 逐渐加大牵引力量必要时可适当调整外展及内旋角度， 直视下复位骨折至满意， 维持牵引保持骨折对位。从髋外侧平行打入3根克氏针， 其中2枚分别接近股骨颈的上下方骨皮质， 1枚居中， C型臂透视骨折复位满意后分别予以股骨颈上下方克氏针处置入空心拉力螺钉， 中间克氏针处予以扩大钻孔后置入同种异体腓骨。

1. 2. 2 带蒂胫骨骨膜瓣的显微外科移植技术：①髋部手术：行Smith Peterson切口， 切开皮肤、皮下组织和筋膜， 注意保护股外侧皮神经。在髂前下棘处切断股直肌起始部向下翻转， 将阔筋膜张肌向外拉开， 筋膜下可见旋股外侧血管升支主干。②胫骨骨膜瓣（胫后动脉肌间隙支骨膜瓣）的切取：取仰卧位， 下肢外旋， 以便显露供区侧小腿内侧部。切口一般位于小腿内侧胫骨结节下2～4 cm。切开皮肤、皮下组织至深筋膜浅面， 在胫骨内侧缘处可见穿出深筋膜的皮支， 在皮支穿出的相应处透过深筋膜即可觅及由胫后血管肌间隙支所发出的直接骨膜支及其分支， 锐性分离并切除骨膜瓣， 温盐水纱布保护。③显微镜下吻合血管：将所取游离胫骨骨膜瓣包裹股骨颈， 结扎旋股外侧血管升支远端， 其近端与骨膜瓣动静脉吻合， 吻合后血管周围注射肝素、罂粟碱防止血管痉挛， 观察血运正常后， 用可吸收缝线将骨膜瓣包裹股骨颈并缝合。

手术后， 要定期观察患者的恢复情况。采取术后随访的方式， 于术后1、2、3、6个月及1、2年定期检查患者的情况， 观察是否存在股骨头坏死、股骨头塌陷等情况， 并做一详细记录。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

52例患者经过不同方法治疗后， 组2患者术后仅有4例（18.18%）出现股骨头坏死， 4例股骨头坏死患者中2例（9.09%）出现股骨头塌陷， 组1患者中， 8例（26.67%）出现股骨头坏死， 8例股骨头坏死患者中6例（20.00%）出现股骨头塌陷， 两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。患者的情况均得以好转， 骨折均已愈合。见表1。

3 讨论

股骨头、股骨颈的血液供应主要来自旋股内侧动脉， 旋股外侧动脉和闭孔动脉， 臀上动脉、臀下动脉也参与髋关节的血液供应， 最重要的供养动脉为旋股内侧动脉终末支外髓动脉， 其次为旋股外侧动脉发出的下髓动脉， 旋股内外侧动脉于股骨颈基底部形成基底动脉环， 此动脉环和关节囊血管网是股骨头颈部的主要动脉血供来源[3]；因此， 在股骨颈基底部以上部位发生骨折， 就等同于将来自于股骨的血液供应几乎完全切断， 而来自骨折近端供应股骨颈和股骨头的血液供应较差， 在这种情况下， 如不能在骨折后代偿性建立有效的血液供应， 则势必造成股骨颈骨折不愈合或股骨头缺血坏死。还有学者认为：髋关节囊为一个密闭结构， 髋关节囊内压力的高低直接影响着股骨头的血供。Woodhouse[4]以犬为研究对象将生理盐水注入髋关节囊内， 使髋关节囊内压力维持在50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 压迫囊内所有动脉， 12 h后， 股骨头缺血坏死。因此， 很多学者主张早期手术复位骨折， 减轻关节囊内压力， 重建股骨头颈血供；目前， 治疗中青年股骨颈骨折方法有SmithPetersen钉（三翼钉）内固定、多钉内固定、动力髋螺钉（DHS）内固定、空心加压螺钉内固定、股方肌蒂骨瓣移植术、带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转位移植术等[5]， 均取得一定疗效。本次研究组1采用空心拉力螺钉复位固定骨折， 同种异体腓骨植入减轻股骨头颈压力；组2患者采用空心拉力螺钉复位固定骨折， 同种异体腓骨植入减轻股骨头颈压力， 胫骨股膜瓣重建股骨头颈血供， 取得良好疗效， 组2患者股骨头坏死及塌陷率更低， 说明股骨头颈血供重建可以有效减少股骨头坏死及塌陷率。

而就本次研究中收治的52例中青年股骨颈骨折患者的恢复情况可看出， 空心拉力螺钉联合同种异体腓骨植入和空心拉力螺钉联合同种异体腓骨植入及胫骨骨膜瓣移植的方法均取得较好疗效， 虽然还是会出现股骨头坏死和晚期缺陷的现象， 但骨折均愈合， 尤其是空心拉力螺钉联合同种异体腓骨植入及胫骨骨膜瓣移植治疗。本组病例随访时间不够长， 具体远期疗效还需进一步随访验证。

参考文献

[1] 刘福尧， 刘承重， 吴声忠.不同置钉方式修复中青年移位型股骨颈骨折：复位质量及股骨头坏死率对比.中国组织工程研究， 2015， 19（31）：4983-4988.

[2] 李波， 邹正， 罗文中. 不同股骨颈骨折分型与中青年股骨颈骨折预后的相关性研究. 重庆医学， 2013， 42（3）：297-298.

[3] 周冬枫 ， 刘慧冬， 刘培伟， 等.髋关节囊血供的应用解剖.哈尔滨医科大学学报， 2003， 37（3）：234-235.

[4] Woodhouse CF. Dynamic influence of vascular occlusion affecting the development of avascular necrosis of femoral head. Clin Orthop Relat Res， 1964（32）：119-129.

[5] 胥少汀， 葛宝丰， 徐印坎.实用骨科学.第3版.北京：人民军医出版社， 2009：687-708.

[收稿日期：2015-11-17]