刘高升 袁焕琴
【摘要】 目的 探讨影响肝破裂预后的危险因素及治疗方式。方法 回顾性分析71例肝破裂患者的临床资料。结果 71例患者发生并发症24例(33.8%), 其中死亡9例。分析表明, 血压、发病至院前时间、肝脏损伤分级、失血量对并发症发生率有着显著影响。结论 临床应重视影响肝破裂预后的各项因素, 对病情做出准确判断, 制定合适的治疗方案, 有助于提高肝破裂的救治成功率。
【关键词】 肝破裂;危险因素;治疗方式
DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.040
肝脏位于右侧膈下, 是腹腔内最大的实质器官。虽有肋骨及脊柱的保护, 但由于其质地脆, 位置固定, 肝脏仍是腹腔脏器重最易受到损伤的器官[1]。中国肝炎患者基数极大, 约占人口总数10%, 其中发展至肝癌的患者也极多。外伤性及自发性肝破裂在临床工作中经常会遇到, 病情往往危重凶险, 并发症多, 病死率高, 抢救难度大。肝脏破裂主要包括外伤性肝破裂和自发性破裂。外伤性肝破裂高发, 且基层县级医院多见, 在各种腹部损伤中占15%~20%, 单纯性肝破裂死亡率9%, 合并多个脏器损伤和复杂性肝破裂死亡率高达50%[1];自发性肝破裂包括:肝血管瘤破裂、肝腺瘤破裂和原发性肝癌破裂, 前两者极其少见, 而原发性肝癌结节破裂出血发生率相当高, 有报道为14%, 多由于肿瘤发展中或治疗中, 出现坏死软化而自性破裂, 也可因外力/腹压增高发生破裂[2]。本文回顾性分析71例肝破裂患者的临床资料, 分析影响患者病情的相关因素, 探索更为科学的治疗方案及方法, 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院2013年1月~2015年1月收治的71例肝破裂患者。其中男65例, 女16例;年龄13~76岁, 中位年龄44.5岁。创伤性肝破裂62例, 自发性肝破裂9例。按照国内黄志强提出的肝外伤分级:Ⅰ级损伤31例, Ⅱ级损伤23例, Ⅲ级损伤7例。受伤至入院时间≤3 h者13例, >3 h者58例。单纯肝破裂22例, 合并其他脏器损伤49例(69.0%)。严重多发伤包括:头、胸、腹、骨伤外伤5例。
1. 2 治疗方法 保守药物治疗19例, 手术治疗31例, 介入栓塞治疗21例, 介入栓塞治疗后效果差, 二次手术2例, 肝破裂手术的基本要求彻底清除完全止血, 清除漏胆通畅引流, 先控制出血, 再根据破裂程度可分别采用清创, 止血, 缝合, 肝动脉结扎, 出血部位填塞, 缝合肝叶切除等不同方式处理, 术后均需常规放置引流, 以利引流胆汁和血液[3]。其中单纯缝合15例, 清创加缝合术9例, 清创性肝切除5例。同时行肝动脉结扎1例。合并其他脏器损伤, 做相应处理。
1. 3 临床影响预后的危险因素 选择可能对肝破裂预后产生影响的临床相关因素进行分析, 包括年龄、性别、失血量、是否复合伤、临床反应时间、肝脏原发基础病和治疗方式。
2 结果
2. 1 转归及预后 71例患者发生并发症24例(33.8%), 其中严重并发症死亡9例。经过资料对比分析表明:性别、年龄、血压、临床反应时间、肝脏损伤分级、失血量、复合伤、肝脏原发病是影响并发症的发生影响因素。高龄, 严重复合伤, 肝脏损伤重、失血量大的5例患者全部死亡。
2. 2 治疗方式对患者预后的影响 保守治疗患者考虑病情轻, 恢复良好, 无并发症, 单纯性缝合术的手术并发症发生率为20%(3/15), 清创加缝合术的并发症发生率为33.3%(3/9), 清创性肝切除的手术的手术并发症发生率20.0%(1/5), 规则性肝叶切除的手术并发症的发生率57.14%(4/7), 介入手术的并发症的发生率19.0%(4/21)。手术时间越长, 手术范围越大, 患者出现并发症几率就越大, 愈合越差。
3 讨论
患者的年龄、性别、治疗及时与否、术者的手术技巧、家属的态度、出血量、是否合并其他脏器的严重损伤等因素影响患者的预后。本文通过对71例患者进行回顾性研究结果表明:患者的肝脏损伤程度、出血量、临床反应时间、血压、是否合并肝脏原发病、年龄是影响肝破裂预后的独立因素。
3. 1 肝脏损伤程度 创伤分级越高, 机体受创伤的范围就越大, 出血就越多, 机体缺血也就越重。肝脏遭受创伤后, 肝脏组织受损, 导致肝内胆管、肝脏内血管损伤, 另一方面可同时合并其他重要脏器(如胰腺, 腹部大血管等)的损伤, 因而, 创伤越严重, 对机体的危害性越大, 并发症发生率越高[5]。
本组9例死亡病例, 1例为Ⅱ级肝外伤合并其他脏器严重损伤, 5例为Ⅲ级重度肝脏外伤合并其他脏器损伤, 3例晚期肝癌;Ⅲ级肝损伤并发症发生率远远高于Ⅰ级组。文献研究证实:分级越高, 出血越多, 越可能累及血管的, 并发症的发生率也越高。对于高级别的肝脏损伤合并其他脏器损伤患者应高度重视, 及早介入, 积极干预, 输血, 止血, 果断采取措施, 积极改善机体状态, 提高疗效[6]。
3. 2 出血量 大量失血, 机体有效循环血容量降低, 大量输血则有引起缺血再灌注损伤风险, 更易发生多脏器功能衰竭。临床表明, 出血量>3500 ml, 患者愈合差。失血量是影响影响肝破裂患者预后的一个重要因素。手术处理肝破裂主要采取以下几种手术方式:单纯缝合、清创加缝合术和清创性肝脏切除术。研究表明:在严重创伤和循环障碍下规则性肝叶切除术具有更高死亡率。最常见的死亡原因是手术出血及凝血障碍[6]。根据损伤程度和患者的具体情况选择最恰当的手术方式, 迅速止血, 尽可能保留未损伤和涉及的损伤较少的肝叶, 缩短手术时间, 可减轻手术引起的二次打击损伤, 有利于降低并发症的发生率[4]。
3. 3 临床反应时间 研究表明:创伤患者三个死亡高峰[7]。临床反应时间越长(>3 h), 同等创伤程度的伤者预后越差。因此, 尽量缩短发病至手术抢救时间, 控制在3 h内。快速有效的抓住黄金时间[8], 抢在死亡高峰前, 积极处理, 能显著提高抢救成功率。
3. 4 血压 血压反映患者的循环系统情况, 间接反映一般情况。血压<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 说明机体处于危重休克状态, 机体各脏器灌注不足, 此时因尽快纠正休克, 改善器官的血压灌注, 防止多脏器功能不全的发生。临床已经证实:院前急救循环不稳定者死亡率较高[9]。
3. 5 年龄及性别 外伤性肝破裂组, 年龄年龄≥55岁, 并发症率(35.7%), 年龄<55岁, 并发症率(29.7%)。≥55岁的预后, 较<55岁的差。目前我国已经步入老龄社会, 老龄人口, 特别高龄及超高龄人口大幅增加, 合并基础疾病, 不能忽视年龄对预后的影响。同龄女性较男性差。自发性肝破裂组无明显差异。
3. 6 肝脏基础原发病 肝硬化肝癌合并肝破裂出血死亡率为55.5%(5/9), 远高于非肝病者的6.89%(4/58), 实际工作中要提高警惕治疗肝硬化肝癌合并肝破裂患者。
3. 7 手术方式 对于出血量<1000 ml, 肝脏损伤分级<Ⅱ级, 介入栓塞治疗较开腹手术并发症率低, 费用少及住院时间较短, 患者接受程度更高。因此介入栓塞止血不失为一种更好的治疗方法[10]。
影响肝破裂预后的因素很多:肝脏损伤分级、失血量、临床反应时间、血压、是否复合伤、肝脏基础疾病及年龄是影响肝破裂预后的独立的重要的因素。针对上述各项危险因素:①院前急救积极抗休克, 纠正失血;②迅速检查, 明确肝脏损伤程度, 判断出血量;③治疗方案尽快确定;④恰当治疗方式, 尽快止血, 缩短手术时间。而选择恰当的手术方式, 控制出血, 补充血容量, 改善机体供血是外科医生处理的关键所在。
参考文献
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[收稿日期:2015-11-11]