普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的并发症分析

汪城河 苏振民 林文雄 黄曲惠 吴雅莹 刘长江

[摘要]目的：分析口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的并发症，评估其安全性及治疗效果。方法：回顾分析2011年2月-2013年12月笔者科室收治的213例婴幼儿血管瘤口服普萘洛尔治疗的临床资料。结果：观察患儿心率及血压波动在可耐受范围内，57例（26.8%）患儿出现血糖下降（最低者2.1mmol/L，平均3.3lmmol/L），其中并发多次血糖下降者30例（14.1%）；其他并发症：有睡眠改变47例（22.1%）、食欲下降29例（13.6%），大便性状改变者53例（24.9%）。绝大多数患儿获得满意的临床疗效，出现并发症多为暂时且无明显后遗症。结论：口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤安全性较高，且可获得满意疗效。

[关键词]血管瘤；普萘洛尔；并发症；后遗症；疗效

[中图分类号]R732.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）01-0054-03

婴幼儿血管瘤（ infantile hemangiomas，IH）是婴幼儿最常见的良性肿瘤，主要发生于新生儿及1岁以内的婴幼儿，发病率达l%-lO%，女性发病率较高，好发于头颈部。2008年，法国学者首次报道了口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的良好疗效，成为近年来婴幼儿血管瘤治疗的最重要进展。此后，普萘洛尔逐渐被推广应用于治疗IH，特别是对于有并发症者，已得到国内外学者的一致认可。对此，笔者总结分析近年来科室口服普萘洛尔治疗的婴幼儿血管瘤的病例资料，并对其治疗的并发症进行评价，评估其疗效和安全性。

1 资料和方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：依据国际脉管协会（ISSVA）制定的诊断分类标准，根据病史、临床表现，结合彩超或MRI检查明确诊断为血管瘤。排除标准：处于消退期且不影响功能者，或存在口服普萘洛尔治疗禁忌证者。

1.2 一般资料

选择2011年2月2013年12月在笔者科室接受口服普萘洛尔治疗的婴幼儿血管瘤患儿213例，男86例，女127例。单个瘤体最大18.Ocm×12.Ocm×2.Ocm、最小0.5cm×0.3cm×0.2cm（最长径×最宽径×厚度，均为彩超测量大小），年龄20d-30个月，平均3.7个月；患儿体重2.5-13.Okg，平均体重6.lkg。

所有患儿中，早产22例，合并中度贫血者10例，合并房间隔缺损（ASD） 38例，ASD合并动脉导管未闭（PDA）1例，室间隔缺损（VSD）1例，PDA2例，病理性黄疸7例，早产儿脑病3例，ASD合并中度贫血者3例，肺动脉流速增快者4例。瘤体分布部位：躯干、四肢73例，头颈部140例，其中12例为多发性血管瘤（>3个瘤体，其中最多者达22个），并发感染者30例。

1.2 治疗方法

所有患儿均入院接受治疗，治疗前进行血常规、生化、餐后2h血糖、甲状腺功能及心电图、心脏彩超等常规检查，完善检查并除外普萘洛尔用药禁忌后给予口服治疗。

治疗方法：标准治疗剂量1-2mg/kg·d，普萘洛尔起始治疗剂量为标准治疗量一半，分2次（间隔12h）口服，2d后加量至标准剂量，加量后观察7d，无特殊不适可出院门诊定期随诊。用药第1天监测用药后0.5、1、2、3、4、5、6h心率、血压、血氧饱和度，无特殊情况后改为每6h监测生命体征，每天监测餐后2h血糖（必要时多次测量）。用药后定期检测生化和瘤体B超等，定期评估副作用及疗效。用药期间观察生命体征、精神反应，如安全有效，持续用药至瘤体基本消退或明显缩小，然后减量直至停药，减量时间1-2周。用药期间根据患儿体重增加药量，停药后继续随访至少1年。

2 结果

绝大多数患儿口服药物后24h出现瘤体颜色变暗、质地变软，特殊部位如口唇或深部瘤体、亦或合并溃疡者早期变化不显著，出现明显疗效变化需相对较长时间，但长期观察均获得满意疗效。口服药物时间为10-12个月。

观察患儿心率及血压波动在可耐受范围内，57例（26.8%）患儿出现血糖下降（最低者2.1mmol/L，平均3.3lmmol/L），其中并发多次血糖下降者30例（14.l%）；22例早产儿中有7例出现血糖下降。47例（22.l%）患儿出现睡眠改变，1-2周左右均自行好转，29例（13.6%）患儿出现食欲下降，后自行好转，出现大便性状改变者53例（24.9%）。所有患儿疗程结束后瘤体基本消退或显著缩小，均获得满意疗效，并发症持续时间短且多能自行恢复，随访观察1-3年无明显后遗症。

3 讨论

3.1 口服普萘洛尔的不良反应

应用普萘洛尔可出现眩晕、神智模糊（尤见于老年人）、精神抑郁、反应迟钝等中枢神经系统不良反应，头晕（低血压所致），心率过慢（<50次/min），较少见的有支气管痉挛及呼吸困难、充血性心力衰竭，更少见的有发热和咽痛（粒细胞缺乏）、皮疹（过敏反应）、出血倾向（血小板减小），不良反应持续存在时，须格外警惕雷诺氏征样四肢冰冷、腹泻、倦怠、眼口或皮肤干燥、恶心、指趾麻木、异常疲乏等。研究发现这些不良反应极少发生，且仅在剂量大于2mg/kg-d时出现。

3.2 主要不良反应原因分析及防治措施

3.2.1 心率及血压下降：普萘洛尔是一种非选择性的B受体阻滞剂，因而心率及血压下降是常见不良反应，本组患儿多数出现不同程度的下降，但心率及血压波动仍在可耐受范围内，无需特殊处理。

3.2.2 血糖下降：血糖下降在应用普萘洛尔时多见，同时也是最不易察觉的副反应。血糖下降考虑与B受体阻滞剂可通过减少糖原分解、脂肪动员和糖异生作用导致血糖降低有关。婴幼儿低血糖多数无症状，部分有症状，轻者表现为吸吮力差、反应差、嗜睡、呼吸暂停、易激惹；重者可表现为紫绀、震颤、尖叫、肌张力低或抽搐。因此，婴幼儿口服普萘洛尔时应重视血糖监测。但目前对于婴幼儿低血糖尚未有统一标准，本临床资料中定义血糖低于3.8mmol/L为血糖下降，57例（26.8%）患儿出现血糖下降（最低者2.1mmol/L），其中并发多次血糖下降者30例（14.l%）；单次血糖下降者给予鼓励进食及适当缩短进食间隔等指导后，均恢复正常，提示多无需特殊处理；多次血糖下降者，予减少服药剂量并饮食指导，亦恢复正常。Lawley等报道指出口服普蔡洛尔后复测血糖下降，但无临床症状者，可继续接受治疗。

此外，血糖下降与早产患儿吸吮力较差、进食间隔延长、进食量或患儿特异体质相关，因而除外药物作用，同时应注重患儿个体差异，给予相应指导。低血糖多无临床症状，容易漏诊，因此不可忽略低血糖引起的脑损伤等严重并发症出现，Bonifazi等报道例多发性血管瘤（累及皮肤和肝脏）患儿（27d）给予2mg/kg·d口服普萘洛尔160d后，出现严重的低血糖，导致抽搐、昏迷。治疗的关键在于预防，对于有低血糖风险的患儿应及时给予喂养指导，必要时可考虑鼻饲。

3.2.3 大便性状改变：普萘洛尔具有拮抗交感神经兴奋的作用，交感性张力降低时副交感神经兴奋性增高可引起腺体分泌旺盛，这可能是其引起大便性状改变的机制。本临床资料中，出现大便性状改变者53例（24.9%），未予特殊处理均自行好转。

3.2.4 神经系统影响：普蔡洛尔在用药过程中会发生神经系统的副作用，如眩晕、神智不清（老年患者多见）、情绪抑郁、思维迟钝等。在本资料中，47例（22.l%）患儿出现睡眠改变，表现为兴奋性增高、睡眠时间缩短、睡眠程度浅，但持续时间短，名于1-2周芹右白行好转。

3.2.5 食欲改变：机体的食欲由外周食欲调节因子与食欲中枢的网络作用机制共同调节。在本组资料中，观察发现29例（13.6%）患儿出现食欲下降，考虑普萘洛尔可能影响食欲调节网络。

在儿科治疗IH中，普萘洛尔为常用药，长期随访资料显示，普萘洛尔安全性较高，随访资料研究报道未发现严重的不良反应，口服出现的不良反应轻微且持续时间短，未引起后遗症。

因而，普萘洛尔已成为婴幼儿血管瘤治疗的推荐药物，特别是特殊部位或有并发症者，已成为首选治疗手段。但目前，普萘洛尔应用治疗IH尚无长期随访资料、用药时长及停药时机均未达成共识，其作用机理尚未完全明确，成为制约其进一步推广的重要原因。