延续性护理对慢性化脓性中耳炎术后恢复状况影响研究进展

曹莉蓉王东芳张薇陈微微蔡凯鑫

（1.中山大学公共卫生学院；2.中山大学附属第一医院，广东广州510080）

延续性护理对慢性化脓性中耳炎术后恢复状况影响研究进展

曹莉蓉1王东芳2张薇1陈微微1蔡凯鑫1

（1.中山大学公共卫生学院；2.中山大学附属第一医院，广东广州510080）

慢性化脓性中耳炎是耳鼻喉科临床常见疾病，其术后恢复情况严重影响患者听力状况、生活质量，许多患者因病程迁延需反复入院治疗。因此，了解慢性化脓性中耳炎的护理方式，尤其是延续性护理，探索积极有效的方法至关重要。为明确延续性护理的概念，了解国内外延续性护理模式的研究进展以及慢性化脓性中耳炎的护理方式，以促进我国的延续性护理研究，改善慢性化脓性中耳炎术后恢复状况，通过在Pubmed等数据库检索延续性护理模式和慢性化脓性中耳炎相关报告及文献，发现虽然各研究者对延续性护理的定义不同，但是都强调了卫生服务的“协调、连接和一致”，同时，选择高效的慢性化脓性中耳炎护理方式有助于疾病的恢复。

慢性化脓性中耳炎 延续性护理

慢性化脓性中耳炎（Chronic Suppurative Oti⁃tisMedia，CSOM）多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延而成，或为急性坏死型中耳炎的直接延续。病程一般超过6～8周，反复患耳流脓，鼓膜穿孔及听力下降为主要临床特点。现阶段大量流行病学研究表明，我国慢性化脓性中耳炎患者接受手术治疗的比例逐年上升，但由于患者术后治疗遵医行为较差，从而导致其再次发生不干耳的控制率较低。有研究报道，通过一定的综合护理干预可以改善患者的生活质量，降低慢性化脓性中耳炎的复发率，减少药物的使用量，同时提高患者遵医行为及患者满意度，而且提升了医院和护士的形象。

1 慢性化脓性中耳炎定义

慢性化脓性中耳炎临床发病率大约为2.0%［1］，主要特点有反复耳内流脓液、耳痛及听功能损伤等。在病情延误诊治的条件下，炎症侵蚀颅骨骨质后，还有发生颅内、颅外并发症的危险。其首选治疗方法［2］治疗CSOM主要的目的就是控制病变及改善听力［3］。但是目前仍有部分病例术后听力改善不佳。这一难点仍待解决。本文从护理方式尤其是延续性护理入手，对慢性化脓性中耳炎术后听力变化及恢复情况的研究进展进行分析探讨。

2 慢性化脓性中耳炎的护理方式

2.1 心理护理

慢性化脓性中耳炎病程长，呈反复发作，具有治疗周期长及恢复缓慢的特点，而且由于本病患病位置的特殊性，严重影响其生活及工作，尤其是并发症的出现更让患者急切希望手术根除病灶，但接受手术的同时会担心术中、术后各种意外及并发症的发生，对手术产生恐惧心理。与此同时，长时间的治疗使患者内心焦躁，丧失信心。因此，术前、术后对患者进行心理护理是很有必要的。护士在患者手术前后要针对患者情况给予心理护理。护士在患者手术前后要主动与患者交流和沟通，分析其心理状态并总结导致此不良状态的原因，利用多种心理护理干预措施帮助其缓解不良情绪。包括：告知患者医生的工作经验与治愈的病例，提高患者信任度；加强对患者家属的健康指导，使患者家属能理解患者的不良情绪并与护士协同为其给予心理干预，树立更多的社会支持系统［4］。

2.2 术后基础护理［5］

全麻手术后，常规监测患者的体温、血压等生命体征，告知其测量的意义，观察和询问患者是否有头痛、头晕、面瘫等情况，叮嘱患者预防受凉，避免用力咳嗽打喷嚏；若有鼻塞、流涕，应服用抗组织胺药和滴鼻，保证鼻腔通畅与引流；勿用力擤鼻，以免使中耳气压改变，造成移植物移位。

2.3 体位护理

指导患者在手术后7～10 d内保持平卧位或健侧侧卧位，尽可能地减少头部剧烈活动，防止头部碰撞、挤压伤口，防止重建的听骨链移位。

2.4 疼痛护理

术后1～2 d会出现疼痛，应让患者尽量保持舒适的卧位，避免局部压迫引起疼痛。注意保暖，防止感冒，以免因咳嗽、打喷嚏牵拉伤口引起疼痛。为避免因咀嚼加重伤口疼痛，术后1～3 d应流质饮食，3～5 d后进软食。对疼痛明显者可常规给予非甾体类止痛药，若有头痛、嗜睡、神志迟钝、生命体征异常时，不应随意给止痛药物，以防掩盖病情［6］。

2.5 术后换药

术后换药是中耳手术的重要组成部分。在换药过程中，应严格执行无菌操作，密切观察伤口分泌物的颜色、性质及量，注意有无活动性出血，包扎术耳敷料应每日更换1次，术后7 d拆线，术腔填塞的纱条应于2周后抽出，并检查手术创面有无明显感染、移植物生长情况和上皮化情况，有无多余不健康的肉芽组织等。

2.6 预防感染

慢性化脓性中耳炎的主要致病菌以金黄色葡萄球菌为最多，铜绿假单胞菌次之［7］。①预防交叉感染措施：在换药和治疗时，严格执行无菌操作，每次操作前后洗手。②预防自身感染措施：术后，嘱咐患者禁止抚摸伤口及外耳道口，积极应用敏感抗生素，控制感染［8］。由于慢性化脓性中耳炎患者治疗周期较长，患者住院时间较长，病友之间相互熟悉之后喜欢聊天、打牌、下棋等，增加交叉感染机会。因此，在患者入院之后，一定要做好卫生宣传和健康教育指导，避免引起交叉感染。

2.7 出院指导

患者出院时要对其出院后术区的护理指导工作进行详细认真的说明。切勿洗耳或填塞外耳道。术后避免在风口处、噪声环境中长时间停留，1个月不能做较重的体力劳动，避免剧烈运动，勿游泳、乘坐飞机等以免增加耳内负压［9］。指导患者掌握正确有效的滴耳方法［10］，出院1个月后门诊复查，如果出现高热、持续耳痛、耳内流脓、出血等症状，则应随时就诊。

2.8 并发症的处理［11］

2.8.1 眩晕前庭、半规管损伤所致的一系列症状，术后应严密观察。眩晕发作期间加强生活护理，避免跌倒、外伤，嘱患者闭目静卧，多给予心理安慰，以消除其紧张恐惧心理；遵医嘱给予眩晕停、非那根、胃复安等对症处理，1周左右眩晕即可缓解。

2.8.2 面瘫中耳手术的常见并发症之一，术后若出现面瘫可能与术中损伤面神经、术腔填塞过紧致面神经血运障碍或局部炎症、水肿波及面神经有关。报告医师后，抽取术腔纱条，解除局部压迫，在加强使用抗生素的基础上，并给予静脉滴注地塞米松10mg等改善微循环及营养神经药物治疗，并提供相应的护理措施。

2.8.3 脑脊液耳漏注意观察伤口分泌物情况，如耳道流出清水样分泌物应警惕脑脊液耳漏。嘱患者卧床休息1周，床头抬高15°～30°，避免引起颅内压升高的举动。观察神志、血压、脉搏、呼吸、瞳孔变化，预防上呼吸道感染，保持呼吸道通畅。

2.8.4 出血术后敷料常有少量血染。如渗血较多，应及时更换外面敷料并加压包扎。若出血过多，应与医师及时联系，及时处理，遵医嘱应用止血药。对出血明显的患者，应立即协助医师做好术前准备，进行手术探查。

2.8.5 术后耳内长期流脓多因术中为将乳突腔轮廓化，病灶未彻底清除所致。每日换药并观察敷料颜色变化，及时清理乳突腔。

2.8.6 味觉障碍由于病变累及鼓索，或术中为了切除病变不得己切断鼓索，都可以导致术后同侧舌前2/3味觉减退或消失。通过神经自身修复或由对侧代偿，症状均可在3个月内自然消失。

2.9 疗效判定

临床症状消失，听力恢复正常，鼓膜穿孔愈合为治愈；临床症状显著改善，听力恢复明显好转，鼓膜穿孔未愈合为显效；临床症状有所改善，听力恢复有所好转，鼓膜穿孔未愈合为有效；临床症状无明显变化或加重，听力无明显变化，鼓膜穿孔未愈合为无效［12］。

3 延续性护理

3.1 定义

延续性护理是整体护理的一部分及住院护理的延伸，使出院的患者仍能得到持续的卫生保健，促进其康复，降低再住院率及卫生服务成本，具有良好的社会效益及经济效益。20世纪80年代，美国宾夕法尼亚大学科研组织总结形成了延续性护理模式（Model，TCM），并在其后的20余年里一直致力于该模式的应用和推广。美国老年医学会将延续性护理（Transitional Care）的概念定义为为了确保高危人群在变更医疗场所或改变医疗服务的提供者时能够得到连续、协调的卫生服务，及时预防不良结果的发生而设计的一系列按时间和环境划分的护理服务。延续性护理具有复杂的多维度、多机构、跨专业的属性，强调患者在疾病急性期以及出院后的需求，尤其是患者出院回归家庭后，是利用信息化工具，通过电话、信函、电子邮件、居家护理服务等方式进行的一种开放式、延伸式护理服务形式，为有医疗护理需求的出院患者提供医疗护理、康复促进、健康指导等服务，是国内外医院医疗护理服务的一种发展趋势［13］。

3.2 延续性护理模式国内外现状

延续性护理是确保护理服务连贯协调以及提高护理质量的关键。国外多项研究显示［14］，延续性护理能够提高患者生存质量，降低再入院率，从而节省费用，合理利用卫生资源。开展延续性护理是提高医院服务质量、运行效率和患者满意度的有效措施，也是深化医改的重要措施。

而我国出院患者延续性护理需求也十分迫切。虽然患者在住院期间大部分的健康问题都得到解决，但很多患者在回家后仍出现不同程度的健康问题，因此出院后的患者仍然有很高的健康照护需求。万建成对316例冠心病患者的调查显示，调查对象出院后两周就诊率为47.15%，出院后两周再住院率为28.2%。钟冬秀等对516例住院患者调查显示，82.7%的患者认为出院后仍需要医务人员的护理服务。陕海丽等对500例老年住院患者的调查显示，老年患者中希望出院后医护人员能够用电话与其联系或家访的比例分别为95.2%、83.2%。马惠敏等调查了756名创伤骨科患者，出院后，有54%的患者缺乏观察病情的知识，48%的患者家属不能正确地为患者进行康复锻炼。可见大部分患者出院后仍需得到延续性护理，并且主要集中在老年、慢性病、恢复期较长的患者［15-18］。

3.3 我国开展延续性护理的服务方式与内容

3.3.1 医院开设护士门诊我国部分医院开设护士门诊，多是提供糖尿病、高血压等专科护理指导。较少数医院的护士门诊提供出院咨询，如武汉同济医院于2006年11月开设免费护士专家门诊，开通热线电话，为出院后的患者提供咨询服务并进行饮食、运动、药物及疾病相关知识的指导。

3.3.2 医院成立延续性护理中心南方医科大学珠江医院和暨南大学附属第一医院分别于2005年1月、2007年9月成立了“出院患者延续护理服务中心”，为出院病人提供家访及电话访视，服务内容包括产妇及新生儿护理指导、慢性病护理，临终关怀，并提供护理技术服务及康复指导。珠江医院还开通延续性护理网站作为医护人员与患者交流的平台，建立了一些相关规章制度及收费标准等［19］。

3.3.3 出院护理指导卡洪翔等［20］报道陕西省人民医院1998年开始对每位出院病人发放出院护理指导卡，内容包括饮食、功能锻炼、用药、并发症的预防与观察等。还有在发放出院护理卡的同时增加电话回访。结果显示，患者依从性及自我护理能力都得到提高。④医院电话访视或家访：国内延续性护理主要集中在医院对出院病人进行电话访视及家访并都予以积极的评价［19］。

3.3.4 家庭病床［21］目前，社区主要以家庭病床的形式开展延续护理，服务内容以医疗服务为主，多是患者或家属因为经济困难而主动要求建立。收治对象主要为老年人、慢性病、肿瘤、病程长而病情相对稳定以及出院后处于恢复期等患者。

3.4 延续性护理特点

延续性护理具有复杂的多维度、多机构、跨专业的属性［22］，强调患者在出院回归家庭的需求，因为在此期间错误的发生率以及为此付出的代价均较高［23-24］。延续性护理的特征可概括为“4C”即：综合性（Comprehensiveness）、延续性（Continuity）、协调性（Coordination）和合作性（Collaboration）。综合性是指综合评估患者的状况，促进从医院到社区或家庭的延续性服务的实现。延续性是指确保常规随访的持久性。协调性是指医护人员之间或医护人员与患者的照护者之间的沟通协调。合作性即患者与医护人员就彼此设定的特定目标而进行的相互合作。

3.5 延续性护理实施的意义

延续性护理是整体护理的一部分及住院护理的延伸，使出院的患者仍能得到持续的卫生保健，促进其康复，降低再住院率及卫生服务成本，具有良好的社会效益及经济效益。虽然患者在住院期间大部分的健康问题都得到解决，但很多患者在回家后仍出现各种健康问题，因此出院后的患者仍然有很高的健康照护需求［25］。延续性护理的开展保证了病人对出院后连续、科学护理服务的可及性，显著地提高了病人的健康水平和生活质量。钱春荣等［26］通过对出院脑卒中病人实施比较干预研究，发现实施延续性护理的病人在提高巴氏指数和病人满意度方面优于对照组，但在提高主观生活质量上与对照组比较差异无统计学意义。另有研究发现，通过对病人进行延续性护理、开展健康教育、饮食指导、并发症的预防与观察等内容，病人治疗的依从性得到明显提高，缓解了病人的焦虑、紧张情绪，降低了疾病的复发率［27-29］。

3.6 我国社区开展延续性护理存在的问题

对延续性护理认识不足，重视程度不高。延续性护理的开展满足了病人对持续医疗卫生服务的需求，提高了病人的健康水平。但由于延续性护理在我国开展的时间较晚，研究的广度和深度有限，加之各地区、各医院医疗技术水平的不同，使得部分医院和医务人员对延续性护理的理解还缺乏足够的认识，对其开展的重要性和目的重视程度不够。毛惠娜等［30］对新疆维吾尔自治区7所医院护理人员的调查显示，33.3%的护理人员认为病人出院意味着护理服务的结束。②延续性护理实施内容单一，健康教育缺乏个性化。目前，我国延续性护理的对象主要为慢性病病人和恶性肿瘤手术后需要持续照护者。在开展的病种选择上缺乏广泛性，延续性护理实施干预的方式也较雷同。对病人的健康教育由于受护理人员资历和知识水平的影响，健康教育的内容主要为运动、饮食和用药指导，健康教育缺乏个性化［31］。③病人的积极参与度低，影响了延续性护理的效果。病人出院后自感身体状况得到了改善，对自身健康的关注度逐渐降低，同时由于其时间工作安排和生活压力等方面的原因以及医院或社区延续性护理方式和时间的不合理等，使出院病人对开展的延续性护理参与度不高，用药和遵医行为降低，增加了病人的再入院率和医疗负担，严重影响了延续性护理的开展和效果。

延续性护理对慢性病、肿瘤等具有积极作用，但是对于慢性中耳炎术后的影响仍需进一步研究。慢性中耳炎病程长，护理工作的顺利开展尤为关键，传统的单一护理模式不能满足患者的需要，应考虑转变新的模式，通过应用延续性护理，在病人出院后仍予以督促提供帮助，来促进患者早日康复，防止疾病复发。

［l］张开昌.完整骨性外耳道鼓室成形术治疗胆脂瘤型中耳炎疗效观察［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2011，25（2）：34-36.

［2］黄恒，黄红星.慢性化脓性中耳炎手术治疗40例临床研究［J］.中国当代医药，2010，17（23）：151.

［3］张官萍，巫爱霞，李永奇，等.生物陶瓷及钛金属人工听骨在鼓室成形术中的短期临床疗效分析［J］.中华耳科学杂志，2007，5（2）：136-140.

［4］陈秋鸿，林丽芳.慢性化脓性中耳炎围术期护理体会［J］.全科护理，2010，8（8B）：2092-2093．

［5］刘淑敏.慢性化脓性中耳炎的临床护理［J］.中外健康文摘，2012，7（B）：257-258．

［6］闵双凤.慢性化脓性中耳炎患者抗感染护理142例［J］.河南医科大学学报，2000，35（2）：181．

［7］黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005.

［8］李新玉.慢性化脓性中耳炎患者围手术期的护理观察［J］.中国医药指南，2010，8（18）：153-154．

［9］李亚丽.慢性化脓性中耳炎围手术期的护理体会［J］河南中医，2013，33（3）：467-468.

［10］戴宝珍，陶祥龄.护理常规［M］.上海：上海科学技术出版社，2000.

［11］郑玉娥.慢性化脓性中耳炎围术期的临床护理［J］当代医学，2013，19（27）：134-135.

［12］童明才.慢性化脓性中耳炎97例手术治疗分析［J］.中国当代医药，2012，19（30）：187，189．

［13］Kietzman K G，Pincus H A，Huynh P T.Coming full circle：Planning for future pathways of transitions of care for older adults［M］.New York：Springer，2011.

［14］VanWalraven C，Oake N，Jennings A，etal.The asso⁃ciation between continuity of care and outcomes：a sys⁃tematic and critical review［J］.Journal of Evaluation in Clinical Practice，2010，16（5）：947-956.

［15］万建成.冠心病患者出院两周内后续医疗保健需求及影响因素研究［D］.长沙：中南大学，2008.

［16］钟冬秀，毛君晓，兰艳莉，等.设立“出院患者护理服务站”社会需求的调查研究［J］.中国实用护理杂志，2007，23（1A）：7-9.

［17］陕海丽，王颖，邓笑伟.住院老年患者500例健康教育调查分析及护理对策［J］.解放军护理杂志，2004，21（10）：29-31.

［18］马惠敏，井永敏，张义敏，等.创伤骨科患者家庭护理需求调查与分析［J］.中国实用护理杂志，2004，20（5B）：3-4.

［19］毛惠娜，刘雪琴.出院病人延续护理服务模式的探讨［J］.护理研究，2005，19（7B）∶1294-1295.

［20］洪翔，赵丽.院外护理指导卡的使用［J］.山西护理杂志，2000，14（3）：138.

［21］何丽芳，廖淑梅.家庭病床服务的现状及展望［J］.护理研究，2006，20（1A）：18-20.

［22］Mcdonagh JE，Kelly D A.The challenges and opportu⁃ nities for transitional care research［J］.Pediatric Trans⁃plantation，2010，14（6）：688-700.

［23］Naylor M D，Aiken L H，Kurtzman E T，et al.The care span：The importance of transitional care in achieving health reform［J］.Health Affairs，2011，30（4）：746-754.

［24］Konetzka R T，Spector W，Limcangco M R.Reducing hospitalizations from long-term care settings［J］.Medi⁃cal Care Research，2008，65（1）：40-66.

［25］Chow S K,Wong F K,Chan T M,et al.Community nursing services for postdischarge chronically ill patients［J］.Journal of Clinical Nursing，2008，17（7B）：260-271.

［26］钱春荣，朱京慈，陈颖峥.延续护理对脑卒中患者出院后独立生活能力和出院护理满意度的影响［J］.第三军医大学学报，2011，33（8）：841-844.

［27］李雪芹，周敏.延续护理干预对2型糖尿病患者治疗依从性的影响［J］.实用临床医学，2010，11（8）：98-99.

［28］蔡敏芳.延续护理干预对慢性支气管炎患者戒烟依从性的影响［J］.浙江临床医学，2011，13（5）：583-584.

［29］贾春雨，陈燕.延续护理干预对直肠癌造口术后病人焦虑状态的影响［J］.临床和实验医学杂志，2012，11（12）：940-941.

［30］毛惠娜，邢誉，王晓阳.初产妇出院后延续护理服务研究［J］.护理学杂志：外科版，2007，22（14）：73-74.

［31］王世英，席淑华，吕一刚，等.出院患者延续护理中出现的问题及干预对策［J］.解放军护理杂志，2009，26（2A）：24-26.