翼状胬肉切除联合自体球结膜瓣移植术的疗效观察

李　洁，温跃春

(安徽医科大学附属省立医院，安徽 合肥　230001)



翼状胬肉切除联合自体球结膜瓣移植术的疗效观察

李洁，温跃春

(安徽医科大学附属省立医院，安徽 合肥230001)

摘要：目的观察和评估翼状胬肉切除联合自体球结膜瓣移植手术应用于翼状胬肉治疗的疗效。方法 对243例(257只眼)单一、内眦侧、头部侵入角膜2～6 mm的原发性翼状胬肉患者，行翼状胬肉切除联合自体球结膜瓣移植术，术后按常规处理。结果术后一周角膜创面上皮完整覆盖，移植的自体结膜瓣成活；术后随访6～10个月，257只眼中复发6只眼，复发率2.3%。结论翼状胬肉切除联合自体球结膜瓣移植术治疗翼状胬肉能有效的减少术后翼状胬肉的复发，疗效好，值得推广应用。

关键词：翼状胬肉；球结膜瓣移植术；复发

原发性翼状胬肉是眼科常见病，多发病，表现为上皮细胞增生与纤维血管生长[1]，确切病因及发病机制尚不明确，但环境因素、慢性紫外线的损伤[2]是导致翼状胬肉发生、发展的重要原因之一。对于原发性翼状胬肉患者目前多采用手术治疗，我院采取了翼状胬肉切除联合自体球结膜瓣移植术，取得了满意效果。现分析报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院2013年9月至2015年2月间门诊明确诊断为原发性翼状胬肉患者243例(257只眼)，其中男118例(125只眼)，女125例(132只眼)，年龄48～75岁；翼状胬肉为单发并均位于内眦一侧，且纤维血管组织侵入角膜缘内2～6 mm。排除睑内翻倒睫等眼睑疾病，排除急性结膜炎、慢性泪囊炎等眼表疾病。

1.2术前准备术前常规妥布霉素滴眼液点术眼3 d，每天4次。部分充血明显病例加用皮质类固醇眼药点眼。术前行常规心肺检查，血液检查，眼科检查排除各种眼前节、眼后节疾病。

1.3手术方法采取翼状胬肉切除联合自体球结膜瓣移植术，手术均在显微镜下操作。首先使用0.5%的盐酸丙美卡因滴眼液滴行表面麻醉，常规消毒铺巾，开睑器开睑。然后于翼状胬肉颈部和体部结膜下注射适量2%利多卡因行浸润麻醉。用有齿镊子夹持胬肉头部，用显微剪在距离角膜缘2 mm并与之平行处剪开翼状胬肉颈部球结膜，充分分离结膜与胬肉组织至泪阜处，并分离胬肉组织与巩膜，注意不要损伤内直肌，用有齿镊子夹持胬肉组织，自泪阜下用显微剪剪开胬肉组织，巩膜低温烧灼止血。有齿镊夹持胬肉头部，圆刀片沿胬肉头部0.5 mm处划开一浅界，达角膜前弹力层，形成小的切面，用有齿镊夹起此处沿切线方向撕去附着在角膜面上的胬肉组织，残留的胬肉组织使用圆刀片清除。胬肉组织清除干净后，在颞上方沿角膜缘剪开球结膜组织，尽量分离球结膜与筋膜组织，取与缺损大小适合的球结膜瓣。将结膜瓣平铺在暴露的巩膜上，上皮面朝上，且植片角膜缘侧与胬肉创面的角膜缘侧相吻合，使用10-0尼龙线将结膜瓣间断缝合固定于巩膜浅层。颞上方伤口无需特殊处理。术毕，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。

1.4术后处理患者均于术后第1天换药，术眼结膜囊内涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后包扎，3 d后暴露术眼，予以妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，每天4次，共2周。注意观察眼压，防止激素性青光眼的发生。10-0缝线，平均2周摘除。

1.5疗效评定的标准[3]痊愈：术后角膜面透明、光滑，结膜平整无明显充血水肿，未见明显新生血管以及增生的胬肉组织。复发：手术面可见新生血管以及增生的胬肉组织，球结膜显著充血肥厚。

2结果

术中无眼球穿孔、内直肌损伤等严重并发症发生。

术后1周，术眼角膜创面上皮覆盖完整，角膜基质无水肿；转移的结膜瓣轻度充血、对合良好，无移位，更无坏死脱落表现。眼球活动正常。且病人主诉视力有所提高。

术后随访6～10个月，257只眼中251只眼痊愈，6只眼复发，复发率为2.3%。无其他并发症发生。

3讨论

翼状胬肉是临床上常见的眼科疾病，目前具体的病因及发病机制尚不明确，多与风尘、烟雾、紫外线等环境因素有关[4]，有学者关于我国三亚地区翼状胬肉的调查研究表明：紫外线暴露时间长的人群中翼状胬肉患病率明显高于紫外线暴露时间短的人群[5]，同时有研究表明人类乳头状瘤病毒(humanpap illomav irus，HPV)的感染也是翼状胬肉发病的原因[6]。翼状胬肉的组织学上表现主要是以下两方面[7]：结缔组织的弹性纤维变性、纤维血管化和角膜上皮基底膜被损害。基质金属蛋白酶(MMPs)是一类生物活性依赖于钙锌离子，有研究表明MMP-3[8]在翼状胬肉的结构中有表达，可能对翼状胬肉的发病有一定的影响。与正常的结膜组织相比较，翼状胬肉组织中的T淋巴细胞浸润和炎症标志物水平增加了，环氧化酶-2(COX-2)和血管内皮生长因子以及巨噬细胞在翼状胬肉中表达[9]，这些均提示翼状胬肉发病过程中有免疫因素存在。多名学者研究发现，复发型翼状胬肉组织中均检测到HPV[6]，提示HPV是翼状胬肉术后复发的重要因素。目前翼状胬肉的治疗以手术为主，手术方法多样，但术后复发率仍高达20%～70%，有文献报道称单纯性翼状胬肉切除术后复发率高达24%～89%[10]，因此现在较少使用。近年来多采用改良术，主要有翼状胬肉切除联合结膜、羊膜或角膜移植及手术加丝裂霉素应用等类型。以上几种手术方式治疗翼状胬肉有着可取点，但羊膜移植与角膜缘干细胞移植手术时间长，术前检查繁琐(孕妇首先需进行常规的健康产检，其次行血液检查排除一些传染性疾病如乙肝、梅毒、艾滋病)，此外取材过程复杂，材料保存的时间过短。手术联合抗代谢药物如丝裂霉素C(MMC)可以降低翼状胬肉的复发率，术后还可以滴用MMC，但是相关研究表明使用MMC后会出现一些严重的并发症[4]，例如愈合时间较长、感染性的巩膜炎、眼内炎以及巩膜溶解等，因此关于MMC的应用还需进一步的探讨。上方穹窿部健康的球结膜组织上皮细胞增殖能力强，具有丰富的延缓标志细胞，结膜瓣移植术多取自此处球结膜，移植的结膜瓣遮盖暴露的巩膜，从而防止翼状胬肉的复发。并且自体的球结膜组织不会发生排斥反应，因此翼状胬肉切除联合自体球结膜瓣移植术是十分有效的手术方式。本组原发性翼状胬肉患者243例(257只眼)采用翼状胬肉切除联合自体球结膜瓣移植术，术后随访6～10个月，仅6只眼复发，复发率为2.3%，该手术方式是我院目前主要的治疗翼状胬肉的手术方法。本组翼状胬肉患者复发率低，术后随访角膜面透明、平整、光滑，结膜未见明显充血与水肿，未见新生血管以及增生的胬肉组织，整体治疗效果较好。同时有关翼状胬肉患者复发及防止复发，与手术方式的选择有关，也与术前准备以及术后的处理有关系，具体如下：术前滴用妥布霉素滴眼液减轻术眼的炎症反应，减轻结膜的充血水肿情况，从而减少术中出血，以保证手术顺利进行和减少术后复发。手术切除翼状胬肉时应彻底的去除增生的胬肉组织，防止胬肉复发，但切除过深容易造成患者恢复时间延长，同时注意不要损伤眼直肌，以撕脱法去除胬肉头部时要注意尽量较少对角膜前弹力层和基质层的损伤，从而减少术后角膜的并发症发生。术中转移的结膜瓣多取自上方穹窿部的健康球结膜组织，靠近颞侧球结膜，为以后可能的手术操作如青光眼等留有余地，大小适中、薄结膜瓣能有利于减少胬肉的复发。术后应用妥布霉素地塞米松滴眼液点术眼，应注意眼压变化，防止激素性青光眼的发生，本组患者术后均无激素性青光眼发生。

总之，翼状胬肉是一种临床常见的眼科疾病，发病原因及确切机制尚不明确，手术方式多样，其中翼状胬肉切除联合自体球结膜瓣移植术手术方式简单，术后复发率低，适于临床推广应用。

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(收稿日期：2016-01-25，修回日期：2016-02-28)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.032

通信作者：温跃春，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：白内障与青光眼，E-mail:wenyuechun@sina.com