临床药师参与1例急性胆管炎伴菌血症抗感染治疗的病例分析

王丽雯，苏　丹，史天陆

(1.阜阳市人民医院药剂科，安徽 阜阳　236000；2.安徽医科大学附属省立医院药剂科，安徽 合肥　230001)



临床药师参与1例急性胆管炎伴菌血症抗感染治疗的病例分析

王丽雯1，苏丹2，史天陆2

(1.阜阳市人民医院药剂科，安徽 阜阳236000；2.安徽医科大学附属省立医院药剂科，安徽 合肥230001)

摘要：目的探讨临床药师在严重感染患者抗感染治疗中的作用。方法临床药师参与1例胆道感染伴菌血症患者的抗感染治疗，针对该患者进行病原菌分析，细菌培养结果分析，在抗菌药物的选择、剂量、疗程、不良反应、注意事项等方面提出合理建议的过程和体会。结果临床药师参与治疗实践可促进抗菌药物临床合理应用。患者住院用药期间无相关不良反应发生，出院时感染得到控制。结论临床药师参与药物治疗能提高临床药物治疗的疗效和安全性。

关键词：临床药师；胆道感染；菌血症；抗感染

胆总管结石是普外科的常见疾病之一，经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)取石因手术创伤小、术后恢复快，已成为胆总管结石首选的治疗方法。但术后胆道感染和血流感染较常见，是ERCP术后严重的并发症。患者可出现发热、腹痛、黄疸加重，甚至败血症、中毒性休克等表现，应用抗菌药物是治疗胆道感染的重要措施。本文通过探讨胆道感染的可能病原菌，结合胆汁和血培养结果及药敏结果，对1例急性胆管炎伴菌血症患者的抗菌药物应用进行分析。

1病例资料

1.1病史患者女性，66岁，身高162 cm，体质量58 kg。因“反复腹痛伴发热1月”入院。2002年诊断为胆囊结石胆总管结石，于当地医院行胆囊切除+胆总管切开取石；2个月前患者右上腹痛伴发热， MRI检查，考虑为胆总管结石，行内镜取石治疗2次；1个月前再次出现腹痛伴发热，疼痛主要位于上腹部偏右侧，较重，伴有恶心、明显寒战及发热，最高达40℃。近1个月纳差，小便深黄。

1.2查体T：36.4℃，P：78次/分，R：22次/分，BP：135/76 mmHg。神清，精神一般，全身皮肤黏膜无明显黄染，心肺无异常，腹软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛反跳痛，双下肢不肿。

1.3入院后辅助检查2014年11月26日血常规：WBC 15.39×109·L-1，NEUT 71.1%；生化2：ALT 19 IU·L-1，AST 17 IU·L-1，ALP 242 IU·L-1，GGT 336 IU·L-1，TBiL 20.9 μmol·L-1，DBiL 8.4 μmol·L-1，ALB 29.7 g·L-1，K 3.4 mmol·L-1；血淀粉酶：32 IU·L-1尿淀粉酶：140 IU·L-1。2014年11月27日肝胆胰脾+腹腔彩色B超示:胆总管及左肝内胆管多发性结石伴胆道扩张，肝左叶不均质性低回声，感染性病灶可能。2014年11月29日磁共振成像示:(1)肝内、外胆管多发结石伴胆道扩张；(2)胆囊切除术后改变，残余胆囊管冗长、扩张；(3)肝左叶内多发异常信号，炎性病变可能，随访。2014年12月5日血常规：WBC 13.61×109·L-1，NEUT%81.1%；生化：ALT 18 IU·L-1，AST 21 IU·L-1，ALP 212 IU·L-1，GGT 210 IU·L-1，TBiL 21.5 μmol·L-1，DBiL 6.4 μmol·L-1，ALB 33 g·L-1。2014年12月8日血培养：革兰阳性球菌；尿淀粉酶 172 IU·L-1。2014年12月9日血常规：WBC 10.5×109·L-1，NEUT82.9%；生化：ALT 116 IU·L-1，AST 203 IU·L-1，ALP 369 IU·L-1，GGT 591 IU·L-1，TBiL 32.1 μmol·L-1，DBiL 21 μmol·L-1，IBIL 11 μmol·L-1，ALB 25.2 g·L-1；血培养+药敏结果：人葡萄球菌人亚种β-内酰胺酶(+)S: 环丙沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺、四环素、替加环素、万古霉素R：克林霉素、红霉素、庆大霉素、苯唑西林、青霉素G；尿淀粉酶 243 IU·L-1；血淀粉酶 18I U·L-1。 2014年12月13日胆汁培养+药敏结果：耐药大肠埃希菌 ESBL(-)S: 阿米卡星、厄它培南、亚胺培南、庆大霉素R: 氨苄西林、氨曲南、头孢替坦、头孢他啶、头孢吡肟、左氧氟沙星、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、复方新诺明。2014年12月15日血常规：WBC 4.88×109·L-1，NEUT 70.5%；生化1：ALT 23 IU·L-1，AST 22 IU·L-1，ALP 201 IU·L-1，GGT 309 IU·L-1，TBiL 20 μmol·L-1，DBiL 11.1 μmol·L-1，IBIL 9 μmol·L-1，ALB 31.6 g·L-1。

1.4诊断入院诊断：急性胆管炎、胆总管结石；出院诊断：急性胆管炎、胆总管结石、菌血症、肝功能损害

2治疗过程

患者考虑为急性胆管炎、胆总管结石，予0.9%氯化钠注射液100 mL+头孢唑肟钠1 g静滴，bid。入院第10天无明显诱因感恶心、腹痛后发热，最高39.9℃，伴寒战，心率每分钟120次，送血培养，血常规示白细胞及中性比明显升高，提示感染未控制。入院第14天微生物室报告危机值，双瓶血培养结果均为革兰阳性球菌，予0.9%氯化钠注射液150 mL+万古霉素1 g静滴，bid。入院第15天血培养结果为人葡萄球菌人亚种，根据药敏结果对环丙沙星及左氧氟沙星敏感，选择左氧氟沙星0.4 g 静滴，qd。患者高热不能缓解，急诊行ERCP鼻胆管置入术，术后引流出脓性胆汁，送胆汁培养。后患者体温下降，腹痛缓解。入院第19天患者再次出现发热，最高40℃伴寒战，入院第20天胆汁培养结果耐药大肠埃希菌 ESBL(-)，根据药敏结果予0.9%氯化钠注射液100 mL+比阿培南0.3 g静滴，bid。使用比阿培南4 d后，患者体温降至正常，白细胞及中性比恢复正常。出院时患者腹痛明显缓解，体温正常，低脂半流质饮食无不适。

3讨论与分析

3.1胆道感染病原菌分析社区获得性与医院获得性急性胆管炎的病原菌不同，前者多为肠道需氧菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌属、肠球菌等；后者多为耐药菌群，如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐药大肠埃希菌、万古霉素耐药肠球菌(VRE)及铜绿假单胞菌等[1]。结合患者既往病史，近期抗菌药物使用史，右上腹疼痛，发热伴恶心寒战，血常规和影像学检查结果，诊断急性胆管炎明确，致病菌考虑以耐药大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等细菌为主。

3.2抗感染治疗方案分析

3.2.1初始治疗方案该患者诊断急性胆管炎明确，初始经验性抗感染应选用能覆盖革兰阳性菌及革兰阴性菌，重度感染和复杂病例还需覆盖铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌及厌氧菌的广谱抗菌药物，且首选在肝、胆组织和胆汁中分布浓度较高的抗菌药物，如经肝、肾双器官排泄的抗菌药物如头孢哌酮、哌拉西林等，并在肾功能发生损害时，可转由肝脏排泄。中、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染，首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、三代和四代头孢菌素，静脉用药；若首选药物无效，则改用碳青霉烯类药物，如亚胺培南/西司他丁。

该患者初始抗感染治疗选择三代头孢菌素头孢唑肟钠，对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌等肠杆菌有抗菌作用，但结合该患者病情，耐药菌可能性大，临床药师建议首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。

使用头孢唑肟钠过程中患者突发高热伴寒战腹痛，感染控制不佳的原因可能为：头孢唑肟钠未能有效覆盖病原菌；头孢唑肟抗菌强度不够；病原菌为耐药菌。临床药师建议应据感染的严重程度及时调整抗感染方案，选用对耐药肠杆菌，尤其产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)肠杆菌有高度抗菌活性的碳青霉烯类药物，医师未接受该建议。

3.2.2血培养及药敏结果分析血培养送检第3天微生物室危机值报告为革兰阳性球菌，双瓶同时报阳，结合患者高热、寒战、心动过速等全身炎症反应表现，诊断菌血症可能。革兰阳性球菌是社区和医院感染的重要病原菌，其中以凝固酶阴性的葡萄球菌(CNS)、金黄色葡萄球菌、肠球菌、链球菌等较为常见[2-4]。全国细菌耐药监测网收集2 087株临床分离革兰阳性菌的分析报告显示： MRSA和甲氧西林耐药表皮葡萄球菌的检出率分别为45.0%和 81.4%；CNS对替考拉宁有7.5%的中介率和4.7%的耐药率；粪肠球菌对氨苄西林的耐药率为7.2%，屎肠球菌则高达87.6%；万古霉素耐药肠球菌(VRE)检出率为1.0%；尚未发现对万古霉素、利奈唑胺不敏感葡萄球菌[5]。

通常血流感染的病原菌与感染部位有密切关系，结合患者病情分析:胆道感染导致的血流感染以肠球菌多见；既往内镜取石的侵入性操作导致的血流感染，病原菌可能为CNS、金黄色葡萄球菌等革兰阳性球菌。临床研究及细菌耐药性监测数据均表明万古霉素是治疗革兰阳性菌感染的王牌药物，尤其对MRSA 感染者使用万古霉素可明显降低患者病死率，提高治愈率[6-7]。随着革兰阳性球菌侵入血液循环，在血液中繁殖产生大量毒素可引起临床菌血症或败血症，预后较差，因此临床药师建议立即选择万古霉素抗感染治疗。

糖肽类抗菌药物万古霉素主要用于严重革兰阳性菌感染，特别是对其它抗菌药耐药或疗效差的MRSA、表皮葡萄球菌、肠球菌所致严重感染(如心内膜炎、肺炎、败血症等)，成人常用量为 1 g，每12 h给药1次，可用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释成终浓度为5 g·L-1溶液静脉滴注，滴注时间不应少于60 min，避免滴注过快而出现红人综合征。该药体内基本不代谢，90%以原形经肾消除，应用时避免联合其他具肾毒性的药物，同时应密切监测肾功能[8]。

人葡萄球菌人亚种属于CNS，寄殖于人体皮肤，为重要的条件致病菌和免疫缺陷患者的致病菌。CNS为医院感染中的一种重要病原菌，长期置管、合并基础疾病、先期接受抗菌药物治疗等是引发CNS菌血症的危险因素。随着广谱抗菌药物的临床广泛应用及各种侵入性诊疗操作的普及，CNS引起的感染率不断升高，尤其耐甲氧西林的CNS出现给临床抗感染治疗提出新的严峻挑战。培养结果显示人葡萄球菌产β-内酰胺酶(+)，药敏报告显示对青霉素、苯唑西林耐药，且三代头孢头孢唑肟治疗效果不佳，可选择万古霉素或去甲万古霉素治疗，替考拉宁备选，亦可据病情选用利奈唑胺或替加环素。对于培养确认为人葡萄球时，应根据药敏结果选药，左氧氟沙星虽敏感，但对肠杆菌科细菌耐药率较高且易诱导耐药，临床药师建议对于血流感染等重症感染应采用降阶梯方案，选用强效抗菌药物，应继续万古霉素抗感染治疗。

3.2.3胆汁培养及药敏结果分析多重耐药菌主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[9-10]。患者胆汁培养结果为大肠埃希菌ESBL(-)，药敏结果对喹诺酮类、β-内酰胺类、β-内酰胺酶抑制剂，磺胺类等超过3类抗菌药物耐药，仅对氨基苷类及碳青霉烯类药物敏感，判断该患者胆汁培养的病原菌为多重耐药大肠埃希菌，考虑与既往多次入院，长期抗菌药物治疗有关。患者胆道感染合并血流感染，病原菌对胆道感染首选的三代头孢菌素及含酶制剂类复合制剂均耐药，临床药师建议根据药敏结果选用碳青霉烯类药物控制感染，医师选用比阿培南抗感染[11]。

比阿培南可耐受多种β-内酰胺酶的水解，抗菌谱较亚胺培南更广，且具低肾毒性及中枢高安全性等优点。该药为时间依赖性抗菌药物，有良好的抗菌后效应，为1.7～3.0 h，应每天2次给药。使用比阿培南4 d后，患者体温下降至正常，腹痛缓解，白细胞及中性比恢复正常，表明抗感染治疗有效。

4结论

临床药师通过熟悉患者既往病史、症状、体征及相关检查，明确诊断后，分析可能病原菌，制定初始抗感染治疗方案。在明确致病菌后，协助临床医师正确的解读药敏报告，同时选择合适的抗菌药物进行目标治疗。用药方案调整后，临床药师适时监测抗菌药物的疗效和药物相关不良反应，加强用药监护。在整个治疗过程中，临床药师直接面向患者提供药学服务，参与制定抗感染个体化治疗方案，开展药学监护，对多重耐药菌的治疗发挥重要作用，切实提高药物治疗水平。通过参与此次治疗实践，临床药师认识到只有持续深入临床，才能在与医师、患者的沟通中建立相互信任，不断积累临床用药经验，给出合理的用药建议，发挥临床药师应有的作用。

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(收稿日期：2016-01-05，修回日期：2016-03-04)

通信作者：史天陆，男，副主任药师，硕士生导师，研究方向：临床药学、药物利用评价， E-mail：tianlu828@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.059