甲状腺手术后恶心呕吐发生原因及防治

高　艳,李福龙,滕金亮

(河北北方学院附属第一医院麻醉科,河北 张家口 075000)



甲状腺手术后恶心呕吐发生原因及防治

高艳,李福龙,滕金亮

(河北北方学院附属第一医院麻醉科,河北 张家口 075000)

甲状腺；术后恶心；呕吐；麻醉

甲状腺是人体重要的内分泌器官，甲状腺手术不仅可以使患者甲状腺功能发生变化，而且手术体位和手术部位的特殊性可导致甲状腺手术后恶心呕吐的发生率较高从而影响患者恢复。现就甲状腺手术后恶心呕吐的发生机制和防治做一综述。

多数的甲状腺疾病需要外科手术治疗，患者在手术后可出现各种不适，其中以恶心呕吐最常见，可高达60%～76%[1-2]。研究发现，甲状腺术后恶心呕吐的发生与患者性别、年龄、体重指数、吸烟史、手术体位、麻醉方法、麻醉药物、手术时间、椎动脉血流变化等有关[3]。其中甲状腺手术体位对术后恶心呕吐的影响可能最为主要，因为甲状腺的手术体位要求肩、背部抬高，使头部尽力后仰，使下颏、气管及胸骨接近一条直线，该体位易出现恶心呕吐的症状，同时部分患者伴有耳鸣，有学者将其称为“甲状腺手术体位综合征”。由于手术过程中患者长时间处于颈过伸体位而引起颈脊神经根及椎动脉扭曲、受压迫，使脑组织血供减少，同时可引起颈椎周围组织劳损，另外，在甲状腺手术中，手术创伤及颈过伸体位引起静脉回流障碍等因素均可导致继发性神经系统水肿及颅内压升高，而神经系统水肿在此类患者术后恶心呕吐的发生发展中发挥了重要作用。根据其可能产生的原因进行预防和治疗，可提高甲状腺手术患者的舒适度和满意度。

1　甲状腺手术后恶心呕吐发生原因

1.1性别因素

女性甲状腺术后出现恶心呕吐的发生率是男性2倍左右，有学者认为这种情况是性激素黄体酮含量高所致，且多在术后24 h内发生。为避免术后患者恶心呕吐，可嘱患者术后6 h喝温水，若患者无不适反应，可嘱其进食少量的流质。

1.2年龄因素

男性患者甲状腺术后恶心呕吐发生率与年龄相关，年龄越大发生率越低；女性患者恶心呕吐发生率与年龄关系不密切，只有80岁以上的患者才有所下降，且年龄每增加10岁，恶心呕吐发生率平均下降13%。国内学者认为70岁以上老年患者恶心呕吐发生率明显低于年轻人与老年人反射不活跃相关[4]。

1.3体重指数

我国成年人体重指数正常值是19～24 kg/m2，若为24～26 kg/m2即超重，轻度肥胖指体重指数大于26 kg/m2，明显肥胖指体重指数大于28 kg/m2。有报道肥胖患者甲状腺术后恶心呕吐发生率升高，因麻醉药可在脂肪组织内蓄积从而引起患者术后不适。但也有研究显示，甲状腺术后恶心呕吐与体重指数无明显相关[5]。

1.4吸烟因素

Chimbira等研究证实施行全麻的患者中，术后恶心呕吐的发生率与有无吸烟史相关，非吸烟患者恶心呕吐发生率高[6]。可能是由于烟雾中含有一氧化碳，可以促进肠蠕动，进而抑制恶心的发生，将有吸烟史视为“术后恶心呕吐综合征”发生的保护因素。同时由于长时间吸入烟草中的烟碱可对烟草中促进呕吐的成分产生耐受，影响甲状腺术后恶心呕吐的发生，使吸烟患者术后恶心呕吐发生率明显下降。有研究显示无吸烟史患者甲状腺术后发生恶心呕吐的危险性增加6.675倍[7]，表明吸烟可能在甲状腺术后恶心呕吐的发生上起到一定保护作用。男性吸烟者的群体远远大于女性吸烟者群体，所以在一定程度上可用吸烟解释男性患者术后恶心呕吐的发生率小于女性患者。

1.5手术体位

甲状腺手术时要求患者肩背部垫高，使头部尽可能后仰，使下颏、气管及胸骨接近一条直线。从解剖角度进行分析，脑供血主要是由颈总动脉下的椎动脉系供应，椎基底动脉主要供应小脑、脑干、枕叶内侧面和颞叶下面皮质的血流，而脑干的前庭系统对缺血特别敏感。呕吐中枢位于脑干中枢神经系统延髓腹外侧区的网状结构，呕吐的发生主要通过呕吐中枢起作用。椎基底动脉系统供应整个延髓、中脑、脑桥及小脑的血液，若椎动脉供血不足则会引起头痛头晕、恶心呕吐的发生。头颈部过伸后仰，使穿过颈6至胸1横突孔的椎动脉发生扭曲、受压迫，导致血流减少，使甲状腺术后病人出现颅内供血不足的症状，如恶心、呕吐等[8]。另外，大量交感神经纤维分支包绕椎动脉，挤压椎动脉时可直接激惹此交感神经引起椎动脉痉挛，从而出现头晕头痛、恶心呕吐等症状。颈丛神经是由枕小神经、耳大神经、颈横神经及锁骨上神经组成，颈部过度后仰压迫颈神经根，而颈2～7棘突由短到长，使脊神经根上颈段受压迫程度更为明显，表现主要为头颈部疼痛及恶心、呕吐。针对上述原因，有研究提出采用改进的手术体位，即在除手术操作以外的其他阶段，如消毒铺巾、等待冰冻结果、创面止血及关闭创口等阶段将头部垫高，或者不能耐受标准体位的患者、有颈椎病或年龄较大的患者在手术过程中适当垫高头部，能够减少甲状腺术后恶心呕吐的发生[9]。

1.6麻醉方法

甲状腺手术的麻醉方法分为局部麻醉和全身麻醉，局部麻醉多采用颈丛神经阻滞，能有效避免全身麻醉引起的不良反应，尤其是恶心呕吐及术后的定向障碍。全身麻醉持续时间越长，恶心呕吐的发生率越高，可能达到其他麻醉方法的6倍，可能与全身麻醉药的用量有关。与静吸复合麻醉相比，单纯静脉麻醉发生恶心呕吐的几率降低，说明吸入性麻醉药是术后恶心呕吐的危险因素，但多为轻度到中度，具有暂时性的特点[10-11]。全麻在诱导期需进行面罩加压给氧，可引起胃内胀气，间接地引起术后恶心呕吐的发生。阿片类药可作用于极后区催吐化学感受区，直接引起恶心呕吐。所以对于甲状腺手术患者，单纯静脉麻醉可能是更好的选择[12]。

随麻醉时间延长，术后恶心呕吐发生率有增高趋势。在30～90 min，发生率为17%，而150～210 min发生率增加到40%。因手术时间越长，维持麻醉需要的麻醉药量相对增加；另外手术时间延长，患者手术体位使颈脊神经根受压、椎动脉受压扭曲、颈椎周围组织劳损、静脉回流受阻致脑水肿，颅内压升高从而增加术后恶心呕吐的发生[7]。镇静可抑制呕吐的发生，术后患者麻醉恢复越快，恶心呕吐的发生率越高。

1.7椎动脉血流变化

刘岩等研究发现，头颈部过度后仰时，患者处于颈部过伸位，可出现“甲状腺术后恶心呕吐综合征”，说明椎动脉血流量及血流速度的变化可引起“甲状腺术后恶心呕吐综合征”。甲状腺手术过程中为了充分暴露术野取颈部过伸位，这样使双侧颈动脉血流量和速度减少，从而导致恶心呕吐的发生。手术操作包括对迷走神经、颈总动脉的牵拉反应及颈部极度后仰时可影响静脉回流，可引起术后恶心呕吐。椎动脉由两支组成，正常双侧椎动脉血流量为200 mL·min-1，右侧 (130.47±56.10) mL·min-1，左侧(164.21±63.54)mL·min-1，双侧血流量总和(293.70±80.74)mL·min-1。当某种病因引起椎基底动脉系统血流量下降及血流速度减慢到达一定程度时引起脑缺血症状，如头晕、恶心呕吐等。应用彩色多普勒超声对双侧椎动脉走行、血流等进行研究，发现甲状腺手术颈部过伸体位能使椎动脉血流减少。颈部极度过伸能够引起椎动脉血流量减少及椎动脉血流速度降低，从而导致甲状腺术后恶心呕吐的发生[13]。因此，在甲状腺手术过程中应尽量缩短颈部后仰的时间，降低患者颈部后仰的角度，在一定程度上能够降低术后恶心呕吐综合症的发生。

2　防　治

根据甲状腺术后恶心呕吐发生的可能原因，目前临床上主要从以下几个方面进行防治：①详细的术前宣教，减轻患者心理压力；②术前颈部功能锻炼，增加对手术体位的适应和耐受；③术中采用改良体位，减轻对颈部血管和神经的压迫；④相比于吸入麻醉，全凭静脉麻醉更适于甲状腺手术；⑤提高手术技巧，缩短手术时间；⑥根据相关指南，预防性联合应用多种不同种类的抗呕吐药物。

综上所述，甲状腺术后恶心呕吐与多种因素相关，包括患者自身因素如性别、年龄、体重指数、吸烟史等，还包括非自身因素如手术体位、麻醉方法、手术时间、椎动脉血流变化等。除自身原因外，我们可以针对产生恶心呕吐的非自身原因进行防治，常规手术体位可引起椎动脉血流减少，造成甲状腺术后恶心呕吐，可采取改良手术体位、减少手术时间、选择合适麻醉方法等均可有效降低甲状腺术后恶心呕吐的发生。

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[责任编辑：李蓟龙]

河北省卫生厅医学科学重点课题计划(No.20160354)

高艳(1981-)，女，主治医师，硕士研究生。

R 653

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10.3969/j.issn.1673-1492.2016.06.029

来稿日期：2016-03-02