早期经口进食和鼻空肠营养治疗重症急性胰腺炎价值比较

刘云峰,高咏梅，高会斌，杨婕琳，崔利军，韩树池，陈　勇王俊利，张　强，马琴琴

(1.河北北方学院附属第一医院急诊科，河北 张家口 075000;2.河北北方学院附属第一医院消化内科，河北 张家口 075000；3.河北北方学院附属第一医院重症医学科，河北 张家口 075000)



早期经口进食和鼻空肠营养治疗重症急性胰腺炎价值比较

刘云峰1,高咏梅2，高会斌2，杨婕琳2，崔利军2，韩树池1，陈勇1王俊利2，张强1，马琴琴3

(1.河北北方学院附属第一医院急诊科，河北 张家口 075000;2.河北北方学院附属第一医院消化内科，河北 张家口 075000；3.河北北方学院附属第一医院重症医学科，河北 张家口 075000)

目的探讨早期经口进食和放置鼻空肠营养管两种方式治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的价值。方法48例SAP患者随机分为对照组与观察组各24例，对照组集束化治疗的基础上采取早期放置鼻空肠营养管进行肠内营养，观察组则给予早期经口进食，比较2组患者住院时间、腹腔感染发生率、病死率及肠内营养相关并发症发生率。结果观察组与对照组患者住院时间、腹腔感染发生率、病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组肠内营养相关并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论早期经口进食与放置鼻空肠营养管对SAP疗效相当，但肠内营养相关并发症发生率明显降低，更加有效。

重症急性胰腺炎；早期经口进食；肠内营养；经鼻空肠营养

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床常见危重症之一，极易诱发多器官功能衰竭，病死率曾高达30%～50%[1]。近年来，SAP治疗有了很大的进展，营养支持是其中重要的组成部分，多项研究证实肠内营养(enteral nutrition，EN)与全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)相比，可明显降低SAP患者病死率、降低感染相关并发症及多器官功能衰竭的发生率[2]。以往EN多采用放置鼻空肠营养管方式进行，但在临床实施中患者难以耐受，且存在诸多并发症。也有研究结果表明经鼻空肠营养途径对SAP的预后并不优于经鼻胃营养途径[3]。在以上研究的基础上，考虑到部分患者不能耐受置管术及术中、术后相关并发症，我们比较了经口进食和经鼻空肠营养管行EN的疗效及相关并发症发生率，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2015-01—2015-12月河北北方学院附属第一医院收治的SAP患者48例，诊断标准参照2014年中华医学会外科学会胰腺外科学组制定的《急性胰腺炎诊治指南》[4]，其中男30例，女18例；年龄21～73岁，平均(41.3±5.1)岁；胆源性胰腺炎23例，高脂血症性胰腺炎11例，暴饮暴食致胰腺炎12例，其它原因2例。随机分为观察组和对照组各24例，2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。排除标准：因胰性脑病昏迷的和其他原因不能经口进食的患者，合并腹腔间隔室综合征者。

1.2方法

一经明确诊断，立即给予重症监护、吸氧、液体复苏、抗生素控制感染、抑制胃酸分泌、抑制胰腺外分泌及抑制胰酶活性、脏器功能保护、止痛、足三里封闭、促进胃肠蠕动等常规集束化治疗，必要时行血液净化。入院后72 h内肠功能恢复后均开始行EN，当天均给予生理盐水300 mL，如能耐受，d 2均给予短肽型肠内营养剂(百普力，纽迪希亚制药有限公司)，如果患者耐受良好，逐渐加量应用，以后视胃肠功能恢复情况过渡到肠内营养混悬液(能全力)。观察组患者经口进食；对照组患者在胃镜引导下放置鼻空肠营养管行鼻饲进食。

1.3统计学方法

2　结　果

观察组与对照组患者住院时间、腹腔感染发生率、病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组肠内营养相关并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)(表1)。

表1　住院时间、病死率、腹腔感染率、肠内营养相关并发症发生率比较　n(%)

3　讨　论

SAP时患者处于高能量代谢状态，能量消耗较正常情况明显增加，易发生负氮平衡而造成机体微环境紊乱、免疫能力降低，继发感染，从而引起相关器官功能衰竭，导致病死率增高，因此营养支持治疗常贯穿于整个病程[5-6]。EN在急性胰腺炎的治疗中较TPN有明显优势，符合人体生理营养方式，可以为肠道黏膜提供谷氨酰胺，较好的预防肠道黏膜萎缩、改善和维持肠道机械、生物及免疫屏障功能，减少肠道细菌及内毒素移位，缓解急性期炎症反应，减少感染发生率，保护相关脏器功能；且营养物质经门静脉系统吸收，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢，促进氮质平衡的恢复，能明显改善SAP患者的营养状态，降低治疗费用，缩短住院时间[7-9]。

肠内营养的途径有口服和经导管输入两种，其中经导管输入包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管和胃空肠造瘘管。在SAP的治疗中目前临床大多医师提倡使用鼻空肠营养管输注肠内营养，认为将营养管置于距屈氏韧带40 cm以下远端空肠内，可以确保不会启动胰腺的分泌，避免腹痛复发，但经鼻空肠营养管进食除操作难度大、操作步骤繁琐，还有诸多的并发症，比如营养管的脱出和堵塞、鼻咽部黏膜及食管黏膜损伤引起溃疡和出血、代谢异常及胃肠道并发症等一系列问题[10]。在本研究中，我们比较了在集束化治疗的基础上早期行鼻空肠管和早期经口进食两种EN方式对疗效的影响及肠内营养相关并发症发生率。研究发现，对照组病死率、腹腔感染发生率均低于观察组，平均住院时间短于观察组，但所有差异均无统计学意义(P>0.05)，而经鼻空肠营养管进食的EN相关并发症发生率为29.2%，但经口进食则为8.3%，差异有统计学意义(P<0.05)，经鼻空肠营养途径对SAP的预后并不优于早期经口进食营养途径，且EN相关并发症发生率还高于经口进食组。机制可能为：虽早期经口进食无法避免头相、胃相和十二指肠相3个水平相对胰腺分泌的刺激，有可能促进胰酶和碳酸氢盐的分泌，导致腹痛加重和血清淀粉酶增高，但肠内营养对胰腺的刺激程度不仅取决于进入消化道的部位，还取决于营养物质的组成，在此研究中，早期我们给予患者进食以小肠吸收为主的短肽蛋白及低脂、低渣的百普力，此要素配方不需要胰酶参与消化即可吸收，并在操作过程中遵循“从少到多，从稀到浓，从慢到快”的原则，故并未发现患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎的症状、体征加重，也并未发现血淀粉酶等相关生化指标的恶化，且经口进食简单易操作，很大程度上避免了置管给予患者所带来的痛苦和相关并发症。

综上，SAP早期经口进食取代鼻空肠管置入行EN可行，患者能明显受益。但本研究样本量较小，仍有待大宗随机对照临床研究验证。

[1]中国医师协会胰腺病学专业委员会.中国急性胰腺炎多学科诊治(MDT)共识意见(草案)(2015)[J]．中华医学杂志，2015，95(38)：3103-3109.

[2]王玉,张泓.肠内营养支持治疗在重症急性胰腺炎中的应用进展[J].中国实用医刊,2015,42(20):124-127.

[3]邱凯,赵炳朕.两种不同肠内营养途径对重症急性胰腺炎预后的影响[J].中华临床营养杂志,2015，23(4)：238-239.[4]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014版)[J].中华消化外科杂志,2015，14(1)：1-5.

[5]夏芝辉,闫智杰,韩飚.早期肠内外营养支持治疗重症急性胰腺炎的效果观察[J].临床合理用药,2015，8(11)：115-116.

[6]闭朝宽.评价不同营养方式在重症急性胰腺炎患者中的价值[J].临床医学,2015，35(5)：49-50.

[7]张东,潘伟云,丁黎莉,等.急性胃肠损伤分级诊治策略在重症急性胰腺炎患者营养支持中的应用[J].中华急诊医学杂志,2015，24(7)：784-787.

[8]田字彬.重症急性胰腺炎的营养支持疗法[J].中华医学导报,2015，30(18)：13.

[9]吴延陵.急性重症胰腺炎肠内营养制剂选择效果比较[J].齐齐哈尔医学院学报,2012，33(19)：2599-2601.

[10]马克强,高春江,汪志强,等.早期经口进食进行肠内营养在治疗急性重症胰腺炎中的作用[J].重庆医学,2015，44(7)：965-967.

[责任编辑：李蓟龙]

河北省医学科学研究重点课题计划(No.20150467)

刘云峰(1979-)，男，河北大城人，在读硕士，主治医师，主要从事危重症的诊治。

R 657

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10.3969/j.issn.1673-1492.2016.06.017

来稿日期：2016-05-06