吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死近期临床疗效分析

杨健袁冰韦卓刘平阮锋李贺伟姚弘毅

吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死近期临床疗效分析

杨健1袁冰1韦卓1刘平1*阮锋1李贺伟1姚弘毅2

目的 探讨吻合血管游离腓骨移植治疗股骨头坏死的手术技巧及近期临床疗效。方法 回顾性分析2009年3月～2011年11月期间，采取吻合血管游离腓骨移植治疗15位患者19例髋关节股骨头坏死，通过临床髋关节功能Harris评分和影像学X线片及其术后并发症评价此方法的临床疗效。结果术后所有患者均获得随访，随访时间15～24个月，平均18个月。1例患者出现股前外侧神经支配区域皮肤的麻木和感觉减退，4月后基本恢复；1例足背感觉减退，2例出现小腿外侧肌群力量减弱。未出现股骨颈骨折、髋关节不稳、感染等不良情况。末次随访髋关节 Harris评分：Ⅱ期4例92.3分，Ⅲ期12例85.8分，IV期3例73.8分。X线片显示15例髋关节有不同程度改善；3例髋关节无明显变化；1例髋关节出现了恶化表现（术前为IV期）。改善率为78.94%。结论吻合血管游离腓骨移植是一种治疗股骨头坏死安全有效的手术方法，尤其是早中期患者。早期恰当的治疗可使相当数量的患者免除或推迟行人工关节置换术。

腓骨；移植；股骨头坏死；治疗

股骨头坏死是一种进行性破坏的多病因疾病，病情进展常导致股骨头软骨下骨和关节软骨的塌陷，近年来呈年轻化趋势。吻合血管腓骨移植治疗早期、股骨头塌陷前的缺血性坏死可取得良好的治疗效果[1]。国内学者张长青对其技术进行了改良并进行了大量的临床病例研究，指出其能够阻止或延缓病情的进展，明显改善患髋的功能[2]。张少成[3]等报道其远期治疗效果良好，使相当数量的患者免除或推迟行人工关节置换术。2009年3月～2011年11月，本研究采用游离自体腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死，并对股骨头骨槽的处理给予改良，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15位患者合计19例髋关节，有4位患者为双侧髋关节，男性12例，女性7例；年龄26～54岁，平均36岁。纳入标准：ONFH诊断结合患者病史、影像学检查结果，病例均有患侧髋部疼痛不适，查体见患侧髋关节活动无明显受限。既往未因 ONFH接受过相关其他治疗。所有患者均术前均拍骨盆前后位及患髋正位、蛙式位X线片，MR检查；术后随访时拍X线片。

患者出现关节疼痛等症状2～8个月不等。15位患者合计19例髋关节，有4位患者为双侧髋关节，男性12例，女性7例；年龄26～54岁，平均36岁。按病因分类，11例为酒精性ONFH，8例为激素性ONFH。按Ficat分期[4]，Ⅱ期期4例，Ⅲ期12例，IV期3例。采用Harris髋关节评分系统[5]进行评分:Ⅱ期4例80.2分，Ⅲ期12例69.8分，IV期3例59.7分。

1.2 手术方法

患者仰卧位，连续硬膜外麻醉或气管插管静脉麻醉下，上气压止血带至40KPa，常规消毒铺巾后，根据术前确定腓骨长度的需要，切取适当的腓骨长度和血管蒂，避免损伤腓骨长肌近侧深面的腓浅神经。离体腓骨的血管严格按照显微外科的要求处理备用（处理游离的腓骨和髋部手术可以同时进行）。髋部手术时注意不要损伤股前外侧皮神经。在起点1.5cm处切断股直肌直头并向下翻转股直肌，暴露旋股外侧动静脉，切断并结扎后作为受体血管待用。T型或十字切开关节囊暴露股骨颈，用骨刀在股骨颈前方开与将植入的腓骨段外径相适合的骨槽，用外径1.2cm，内径1.1cm后0.1cm的空心钻头打出骨道，在 C臂透视监护下快到股骨头坏死区域时改用刮匙清理坏死骨，将圆柱形用骨剪剪成适当大小松质骨植入股骨头下区。然后，将修剪后的腓骨远端插入股骨头内，余部用打击器打压并嵌入骨槽中，可吸收螺钉固定腓骨段于骨槽。将腓动静脉与旋股外侧动静脉以8-0的尼龙线缝合，确定通畅。彻底冲洗伤口后，逐层关闭切口。伤口放置负压引流。

1.3 术后处理

患髋手术伤口放置负压引流接袋，一般48小时后拔除。常规使用抗生素2～3天预防感染，术后静滴低分子右旋糖酐500mL，每日1次，连续3天；复方丹参注射液2周，口服阿司匹林100mg/次，每天1次，口服4周。术后按照“早锻炼、晚负重”原则，必要时可超关节外固定架固定，避免发生术后股骨颈骨折。定期复查X线片。术后观察和随访内容主要为临床髋关节功能Harris评分和髋关节X线片。

2 结果

本组患者均获得随访，随访时间15～24个月，平均18个月。术后1例患者出现股前外侧神经支配区域皮肤的麻木和感觉减退，4月后基本恢复，1例足背感觉减退，2例出现小腿外侧肌群力量减弱。未出现股骨颈骨折，踝关节不稳，感染等不良情况。末次次随访髋关节Harris评分：Ⅱ期4例92.3分，Ⅲ期12例85.8分，IV期3例73.8分。X线片显示15例髋关节有不同程度改善；3例髋关节无明显变化；1例髋关节出现了恶化表现（术前为IV期），改善率为78.94%。

图1 术前骨盆蛙式位X片

图2 术前骨盆正位X片

图3a术中游离带血管蒂腓骨

图3b术中游离带血管蒂腓骨

图4 术后X片

3 讨论

股骨头坏死（ONFH）的治疗是目前骨科面临的难题，虽然病因不同，但股骨头坏死却有非常相似的病理改变和修复过程。根据对其自然病程的研究表明，约80%未经治疗的股骨头坏死在1～3年内会发生股骨头塌陷。而股骨头一旦塌陷，就会出现不同程度的功能障碍，严重者不得不接受人工关节置换术。股骨头坏死，特别是非创伤性坏死，好发于中青年，且多为双侧关节同时受累，实行人工关节置换术后的长期疗效尚不理想。因此，早期恰当的治疗可使相当数量的患者免除或推迟行人工关节置换术。绝大多数关节外科医生认为对此类患者应采取一切可能的治疗措施最大限度的保存股骨头，保头治疗是塌陷前期ONFH治疗的主要目的[6]。如何促进坏死骨的修复，预防关节面塌陷是目前骨科领域尚待解决的问题之一，国内外学者对此进行了大量实验和临床研究。Urbaniak[7]等通过长达20年的长期临床研究证实，吻合血管游离腓骨移植术是目前较为可靠的保头治疗方法，随访结果显示该手术对早期期患者的成功率达88%。本研究在行游离腓骨移植治疗股骨头坏死手术上的体会有以下3个需要注意的地方：（1）切取游离腓骨时既要避免损伤腓总神经，还需尽量减少对外踝稳定性的影响。取出腓骨后在处理腓骨血管时可以和髋部股骨头的处理分两组同时进行，这样可以缩短手术时间，减少手术风险和并发症发生的几率。处理血管要严格按照显微外科的要求来避免损伤血管内膜，肝素盐水的冲洗十分重要，直到冲洗后血管出来的盐水为无色透明为止，同时注意冲洗时一定结扎血管断端，修补损伤的血管，避免术后渗血形成局部血肿。（2）髋关节的处理。首先是暴露前侧关节囊时不要损伤股前外侧皮神经。特别强调腓骨槽的处理一定要在在 C臂监护下接近股骨头坏死区域，避免穿透股骨头甚至髋臼。快到股骨头坏死区域用刮匙刮除死骨时速度宁慢勿快；刮匙宁小勿大，这样可以有效避免损伤关节软骨。在清除股骨头部坏死的骨组织后，将骨槽的松质骨植入股骨头下区。然后，将修剪后的腓骨远端插入股骨头下部，余部用打入器打压并嵌入骨槽中，用可吸收螺钉固定腓骨避免移动[8]。这有2个作用：首先可以对股骨头减压，进而有效地缓解髋关节疼痛[9]，同时有基础研究[10]显示植入骨材料对股骨头软骨下骨所提供的力学支撑作用对任何外科保头治疗技术的临床治疗效果具有重要的作用；赵宝祥[11]等也认为采用病灶清除打压植骨异体腓骨支撑技术对早期股骨头坏死者疗效显著。腓骨主要为坚硬的皮质骨，不易吸收，具有很强的支撑作用，可以有效避免股骨头坏死修复新生骨小梁在应力作用下发生骨小梁骨折从而避免新生血管破坏导致的股骨头塌陷[12]。（3）旋股外侧动静脉和腓骨动静脉显微镜下的吻合。血管断端的处理和吻合技术是相当重要的，有条件可以在显微外科或血管外科的协助下完成手术，可以保证血运的通畅。文献报道带血运植骨疗效良好[13]，游离移植的腓骨为股骨头提供了新的血供，能够有效恢复股骨头的血供，有利于股骨头的修复。刘晓琳等[14]也发现移植后股骨头病灶内新生骨形成良好，且无骨吸收现象，腓骨可与周围邻近的新生骨融合良好，证实所移植的腓骨具有良好的血液供应。

同时，在工作中作者经常遇到股骨头坏死区域较大且移植腓骨后在股骨头和股骨颈部会留有较大的空隙，而临床常用股骨颈开槽所得松质骨充填往往不足，有研究[15]采用含BMP异体骨填充，取得了良好的治疗效果。自体松质骨的骨诱导作用是最强的，较同种异体骨的不良反应要小得多，如何在不取髂骨的情况下，尽量减少含BMP异体骨的使用量，不仅可以减少不良反应，同时减轻患者的经济负担，因此本研究采用内径1.1cm、厚0.1cm的空心钻头钻入可以获得长5～6cm、直径1.1cm的圆柱形骨条，再用专用清洗钻头在透视下处理头下，可以获得5～6cm3的骨组织，有效的避免了在钻磨的过程中松质骨的丢失，能够获得足量的骨组织填充股骨头坏死的区域的松质骨，减少异体骨的使用量。随访结果表明术后患者髋关节症状消失或减轻，功能明显改善，改善率为78.94%。作者发现吻合血管腓骨移植对于早中期、股骨头塌陷前的患者效果较好。本组研究不足之处是患者的病例较少，有待进一步提高手术技能和水平，把握好适应症；同时术中要求术者熟练掌握微血管技术，需要对大样本量、中长期疗效进一步随访观察。笔者认为吻合血管游离腓骨移植治疗早中期股骨头坏死并发症少且近期临床疗效满意，早期恰当的治疗可使相当数量的患者免除或推迟行人工关节置换术。

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Recent clinical curative effects of vascularized fibular graft transplantation for femoral head necrosis

Yang Jian1,Yuan Bing1,Wei Zhuo1,et al.
1Department of Orthopedics;2 Department ofRehabilitation,Liyuan Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei,430077,China

Objective To evaluate the surgical technique and clinical results of free vascularized fibular grafting for the treatment of osteonecrosisofthefemoralhead.Methods FromMarch2009 toNovember2011,we have treated 15 patients（19cases hip）,useingfreevascularizedfibular grafting forthetreatment ofosteonecrosis of the femoralhead.TheHarris hip score,results of the X-ray and the postoperative complications were used to evaluate the clinical curative effectofthe surgical method.Results The patients were followed up after operation,thefollow-up time 15 to24 months,an average of18months.1 patien had strands of anterolateral nerveinnervationregionskin numband hypesthesia,andhasrecoveried after 4months;1caseof dorsalispedis hsdhypoesthesia;2patiensin the lateral crus muscle strength was abate.All cases did not appear femoral neck fracture,ankle instability,infection and other side effects.The last follow-up Harris hip score:Ⅱstage（4 hips 92.3 points）,Ⅲstage（12 hips 85.8 points）,IV stage（3 hips 73.8 points）.X ray shows that 15 hips have different degree improvement;3 hips have not been obviously changed;1 hip has been worsened in performance（preoperative for stage IV）.Period rate is 78.94%.Conclusion The treatment of femoral head necrosis with free vascularized fibula grafting is safe and effective,especially in early to mid patients.And the early proper treatment of this surgical technique can make many patients exempt or delay artificial joint replacement.

Fibuia;Transpiantation;Femoral head necrosis;Treatment

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.017

swgk2015-09-00173

杨健（1973-）男，主管技师。研究方向：骨与关节损伤的影像学研究。

*[通讯作者]刘平（1979-）男，本科，副主任医师。研究方向：关节外科。

2015-09-08）

华中科技大学同济医学院附属梨园医院1骨科；2康复科，湖北武汉430077