下肢静脉区域阻滞用于老年患者单膝关节置换术的临床研究

刘勇王业华*柯明池蒋健王龙周治国

下肢静脉区域阻滞用于老年患者单膝关节置换术的临床研究

刘勇1王业华1*柯明池1蒋健1王龙1周治国2

目的探讨下肢静脉区域阻滞在老年单膝关节置换术中的可行性和安全性。方法选择本院2011年3月～2013年6月择期行单侧膝关节置换术老年患者48例，随机分为全身麻醉（Generalanesthesia,GA）组（n=24），静脉区域阻滞（Intravenous regional anesthesia,IVRA）组（n=24）。分别记录两组入室诱导前（T0）、气管插管或静脉区域阻滞成功后（T1）、切皮（T2）、截骨（T3）和松止血带10分钟（T4）的收缩压、舒张压和心率。患者感觉神经阻滞的起效时间，阻滞完善时间及维持时间，术后关节活动度，并记录与麻醉相关的不良反应。结果静脉区域阻滞感觉阻滞起效时间为（5.04±1.08）分钟，维持时间（95.46±5.24）分钟。SBP和DBP在T3时心率和血压GA组低于IVRA组（＜0.05），T4时GA组高于IVRA组（＜0.05）。IVRA组有7例在截骨时有体动反应，复合静脉用药可完成手术。IVRA组患者术后1周和2周所达到的最大活动度和GA组没有统计学差异（＞0.05）。IVRA组术后恶心、呕吐和术后高血压发生率低于GA组（＜0.05）。二组均无麻醉相关并发症。结论静脉区域阻滞用于老年患者单膝关节置换术安全有效，尤其适用于术后接受抗凝治疗以及不适合全身麻醉的老年患者。

静脉区域阻滞麻醉；全身麻醉；人工全膝关节置换术；活动度

膝关节骨性关节炎是中老人常见的疾患，往往给患者造成疼痛，行走困难等不同程度的伤残，严重影响患者的生活质量，人工关节置换术越来越多地用于解决这一问题。但由于老年患者常合并多种系统疾病，尤其合并心脑血管、呼吸系统、腰椎疾病及抗血小板或者抗凝治疗，直接关系到麻醉风险[1]。有文献报道静脉区域阻滞可用于四肢手术，但多用于清创和简单的骨折复位手术，很少报道用于下肢人工膝关节置换术[2,3]。本文对静脉区域阻滞用于老年患者单膝关节置换术的安全性和有效性予以评价。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择我院2011年3月～2013年6月行单侧膝关节置换手术患者48例，其中男10例、女38例，ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级。年龄56～77岁，其中合并高血压病23例，冠心病6例，糖尿病5例，室性心律失常2例，腰椎管狭窄3例。两组病例均排除了中枢神经系统疾病所致肢体功能障碍者，伴有智力缺陷、认知功能障碍者，及下肢静脉曲张和（或）伴有静脉血栓的患者。

1.2 分组

将入选病例随机分为两组，全身麻醉（GA）组（n=24），静脉区域阻滞（IVRA）组（n=24）。两组患者入手术室均常规监测无创血压、心率、血氧饱和度、开放外周静脉。

1.3 麻醉方法

GA组：采用气管内插管全身麻醉快速诱导，咪唑安定0.03～0.05 mg/kg，依托咪酯脂肪乳注射液0.6mg/kg，芬太尼3～5 g/kg，苯磺酸顺阿曲库铵0.2mg/kg静脉注射，2～3分钟肌松完全起效后迅速插管。术中七氟烷0.6%～1%持续吸入，丙泊酚2～3mg/（kg·h）静脉泵入麻醉维持，瑞芬太尼0.1～0.3 g/（kg·min）持续泵注，维持麻醉深度。术中BIS监测，维持BIS值40～60。根据术中需要间断追加苯磺酸顺阿曲库铵。

IVRA组：静注咪唑安定0.03mg/kg适当镇静，患者取仰卧位，患肢大腿近端缚气囊止血带2根，屈膝，取小腿浅静脉，回抽有血后注入药物。2%氯普鲁卡因40 mL，用生理盐水稀释至100mL（稀释后氯普鲁卡因的浓度为0.8%），注药量为100 mL。根据患者情况静脉泵入丙泊酚1～2 mg/（kg·h）维持镇静，必要时插入喉罩以维持通气。维持术中平均动脉压波动幅度不超过基础值的20%，必要时给予血管活性药物。开始时先把近心端的止血带充气，一般在40分钟左右，患者出现止血带疼痛，此时先将远端止血带充气，再松近心端止血带，第2根止血带（远心端止血带）时间可维持到手术90分钟时，再松掉。

1.4 手术方法

取膝前正中纵行手术切口人路，长约15cm，沿切口切开诸层组织显露关节腔，切除部分髌腱下脂肪，以咬骨钳去除内、外侧胫股间隙边缘增生的骨组织，切断前后交叉韧带。在股骨的髁间沟上的后交叉韧带止点前方约1cm钻孔，置入股下段髓内定位杆，按计划置入定向器，固定股骨远端截骨器，截除股骨远端关节面，测量股骨适用假体大小后依次切除股骨前髁、后髁、前下斜面、后下斜面和髁间截骨。使用胫骨髓外切骨引导器定位后，截除胫骨面。测量髌骨厚度，截除髌骨面，外侧松解，电凝烧灼去神经化。安装试模后检查确定型号匹配。测试关节活动及稳定性良好，下肢力线正常，冲洗切口及截骨面，均匀涂布骨水泥，依次装入胫骨假体、髌骨假体和股骨假体,骨水泥凝固后，置入聚乙烯防脱位衬垫。冲洗切口后逐层缝合，CBCⅡ引流。选用美国Stryker全膝表面置换假体。

1.5 观察指标

分别记录两组入室诱导前（T0）、气管插管即刻或神经阻滞成功后（T1）、切皮（T2）、剥离截骨（T3）、和松止血带10分钟（T4）时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR），感觉神经阻滞的起效时间，阻滞完善时间及维持时间。记录术后第1周和第2周患者的膝关节最大活动度。以及术后与麻醉相关的不良反应。

1.6 评价标准

采用针刺法测定感觉神经阻滞情况。感觉神经阻滞起效时间：注药后针刺阻滞区域皮肤痛觉消失的时间；感觉神经阻滞维持时间：注药后至患者主诉伤口疼痛的时间。

1.7 统计学方法

采用SPSS16.0软件包和Excel进行统计学分析，计量数据以（±s）表示,组间比较采用配对 检验，组内两两比较采用单因素方差分析。计数资料比较采用卡方检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者一般资料和手术一般资料包括年龄、体重和手术时间差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s,n=24）

表1 两组一般资料比较（±s,n=24）

ASA分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）性别（男/女）年龄（岁）身高（cm）体重（kg） 70.38±12.59 IVRA组（n=24） GA组（n=24）1/22/1 4/20 67.58±6.57 162.33±4.33 71.29±9.76手术部位（左/右）手术时间（分钟） 86.08±4.54 1/21/2 6/18 65.49±6.49 162.46±6.30 7/17 11/13 87.25±4.08

其中1例男性患者，77岁，膝关节骨性关节炎病史10年，合并有高血压病、冠心病和糖尿病数年。（图1）

图1

图2

图1 男性患者，77岁，膝关节骨性关节炎病史10年，局麻下行左侧人工全膝关节置换术，选用Stryker全膝表面置换假体。图1术前X线片，左膝关节边缘骨质增生，关节面骨质硬化，髁间隆起变尖，外侧间隙变窄。图2术中局麻操作

图3

图4

图3 术后1周X线片，左膝关节假体位置良好。图4术后1年X线片，左膝关节假体位置良好，无松动

2.2 血流动力学参数比较

表2 两组患者血流动力学变化及比较（±s，n=24）

表2 两组患者血流动力学变化及比较（±s，n=24）

组别 T0 T1 T2 T3 T4 SBP（mmHg）IVRA GA值133.21±13.08 134.42±11.37 0.727 132.33±10.11 154.58±13.07 0.00 128.75±7.51 126.29±6.45 0.115 140.33±10.16 124.58±5.91 0.00 132.04±11.27 142.17±8.50 0.002 DBP（mmHg）IVRA GA值79.92±9.05 80.96±8.93 0.594 78.58±5.59 78.54±5.45 0.975 77.38±5.48 75.38±5.08 0.186 85.17±4.94 72.42±3.71 0.00 77.5±4.59 84.04±7.40 0.001 HR（bpm）IVRA GA值70.17±6.06 70.92±5.32 0.565 70.21±5.12 81.27±4.43 0.00 0.00 72.08±4.90 69.83±4.44 0.126 75.29±5.83 68.04±3.32 70.13±4.00 76.33±6.91 0.001

2.3 麻醉效果比较

IVRA感觉阻滞起效时间为（5.04±1.08）分钟，维持时间为（95.46±5.24）分钟。IVRA组有24例需静脉泵入丙泊酚维持镇静，7例在髁间截骨时出现体动反应，通过加大丙泊酚剂量和追加瑞芬太尼顺利完成手术。所有患者均在安装假体试模敲击股骨髁假体时感到同侧髋关节处酸胀。患者在40分钟左右出现手术侧肢体疼痛，更换气囊止血带充气，患者耐受，缝合皮肤时部分患者出现轻度疼痛，可耐受。

2.4 术后功能恢复

IVRA组患者在术后1周高于和第2周所达到的最大角度分别为（80.38±8.01）°，（100.29±9.41）°，和GA组比较差异没有统计学意义（＞0.05）。见表3

表3 两组患者术后关节活动度比较（±s，n=24）

表3 两组患者术后关节活动度比较（±s，n=24）

组别（n=24）IVRA GA 80.38±8.01 79.71±8.79值术后1周（°） 术后2周（°）100.29±9.41 98.92±9.26 0.384 0.433

2.5 术后不良反应

IVRA组恶心、呕吐和术后高血压的发生率明显低于GA组。见表4。

表4 两组患者术后不良反应（±s，n=24）

表4 两组患者术后不良反应（±s，n=24）

组别（n=24）IVRA GA恶心（例） 呕吐（例） 高血压（例）1 0 8 1 7 6值0.0230.048 0.022

3 讨论

膝关节置换术是治疗膝关节骨性关节炎终末期病变的有效手段，并且逐年增加，老龄患者的膝关节置换手术一般首选全身麻醉，全身麻醉优点是起效快，患者感觉舒适，术中患者完全处于无意识状态，肌松较好，并且全身麻醉对呼吸的控制非常有效，是所有麻醉方法中最佳的，这对于一些有呼吸系统疾病的中老年患者是很有利的[4]。然而进行膝关节置换手术的患者往往都是高龄患者，合并不同程度的心肺功能障碍，脊柱退变性疾病或病态肥胖造成脊柱的畸形，接受抗血小板或抗凝治疗，不适宜用全麻或腰硬联合麻醉[5]。老年患者对麻醉药敏感性增高，代谢降低，全麻术毕易发生苏醒延迟或呼吸恢复不满意。气管插管拔管引起剧烈的血流动力学波动尤其对术前合并高血压和冠心病的患者不利[1,6]。本研究结果显示GA组显示T0和T1的血流动力学指标有统计学差异。

静脉阻滞麻醉是肢体近端缚止血带以阻断静脉回流，然后通过远端建立的静脉通道注入一定容量局麻药以充盈肢体静脉系统即可发挥作用，通过这种方法局麻药可透过血管而扩散至伴行神经，主要作用于周围小神经及神经末梢而发挥作用，对神经干作用较小[7]。主要应用于四肢手术，受止血带限制，手术时间一般在1～2小时内为宜，如腕部骨折复位、神经探查、清创及异物清除等[2,8,9]。尤其适用于合并严重全身系统疾病，术前低血容量不适合长时间全麻及抗凝治疗的门诊手术患者。IVRA对于患者血流动力学波动影响小，本研究结果显示IVRA组显示T0和T1的血流动力学指标没有统计学差异。

在手术刺激最强的T3期，GA组的血压低于IVRA组，这可能和全身麻醉后维持适宜的麻醉深度，麻醉药物引起的循环抑制和血管扩张有关。提示在术前合并脑梗死等老年患者应注意防范术中的低血压发生。T4期GA组血压高于IVRA组，可能与使用止血带有关，IVRA组的血流动力学稳定，止血带反应小。IVRA组部分患者存在本体感觉阻滞不全，在截骨时有体动反应，采取的措施是加大芬太尼和丙泊酚的剂量。尽管静脉区域阻滞和全身麻醉对术后认知功能障碍的影响有争议，但老年患者可能受益于在静脉区域阻滞中保持的清醒和浅镇静以及术后完善的镇痛。

氯普鲁卡因属苯甲酸酯类局麻药，盐酸氯普鲁卡因的芳香环、烷基以及第三位上的酯键，远不同于酰胺类的局麻药，酯键可以被血浆中的假胆碱酯酶水解，远比肝脏微粒体对酰胺类的局麻药的代谢快得多[10]。与普鲁卡因比较，氯普鲁卡因的麻醉强度增加2倍，血浆胆碱酯酶水解的速度增快4～5倍，过敏反应发生率极低，毒性降低50%[11]。王蕴欣等[12]报道随年龄增加，在行连续硬膜外麻醉下下肢手术患者中，氯普鲁卡因阻滞平面升高，感觉和运动阻滞恢复时间延长，药物代谢减慢，可能与老龄患者体内胆碱酯酶的水平和活性出现不同程度降低有关。Stewart[13]报道在止血带充气后，25分钟内避免松止血带，避免大量氯普鲁卡因进入全身血液，发生局麻药中毒现象。本组患者手术时间平均86分钟，术中止血带变更充气1次，在缝合皮肤时部分患者出现轻度疼痛，可耐受，没有出现麻醉药中毒反应，考虑是患者在止血带下，氯普鲁卡因血浆中胆碱酯酶水解，在手术结束时松开止血带，氯普鲁卡因大部分已经水解的原因。

与全身麻醉相比，静脉区域阻滞对全身影响轻微、能够提供术中有效的充分镇痛、肌松适度、术后镇痛完善、并发症少、恶心呕吐的发生率低，减少麻醉恢复室和 ICU停留时间。早期的下床活动和康复锻炼，减少了深静脉血栓发生的可能[14,15]。本研究结果显示IVRA组术后恶心、呕吐的发生率明显低于全麻组患者，有统计学差异。

膝关节IVRA麻醉效果不好的可能原因分析：下肢驱血影响静脉床的充盈，不利于静脉系统麻醉药的扩散，驱血后100mL的麻醉药进入下肢静脉床容量不够，麻醉效果不好。其次，注药速度慢，只有快速推注麻醉药，促进麻醉药的进入静脉系统周围的神经末梢组织，便于起效。

综上所述，下肢静脉区域阻滞用于老年患者行膝关节置换术是安全有效的，尤其对于因术后抗凝、气管插管而有可能术后不能及时脱机的患者，IVRA提供了一种更好的选择。但是IVRA具有维持时间短，对手术者要求高，只是一个麻醉选择的替代方案，只有当全麻和（或）腰麻不能使用的时候才可以考虑。虽然我们的观察中无并发症发生，但也应该警惕潜在的局麻药中毒等并发症。

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Application of lower extremity intravenous regional anesthesia in total knee replacement for elderly patients

Liu Yong1,Wang Yehua1,Ke Mingchi1,et al.
1Department of Othopaedics;2 Department of Anesthesiology,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou Jiangsu,221006,China

Objective To study the feasibility and safety of Intravenous Block Regional Anesthesia in total knee replacement for elderly patients.Methods Forty-eight patients who underwent unilateral knee replacement in our hospital from March 2011 to June2013were randomly divided into general anesthesia(GA)group and intravenous regional anesthesia（IVRA）group(24 in each group).The systolic blood pressure（SBP）,diastolic blood pressure（DBP）,heart rate（HR）were recorded before anesthesia(T0),immediately after tracheal intubation(T1),skin cut(T2),decollement and osteostomy（T3）,10 min after removal of tourniquet（T4）in two groups.The beginning,peak and maintenance time of sensory nerve block,and the range of motion of the knee joint on post-operative 1 week,and on 2 week were recorded.Anesthesia-relatedadversereactionswere detectedintwogroups.Results Onsetofsensoryblock was5.04±1.08 min.The maintenance of sensory block was(95.46±5.24)min,(＜0.05).The SBP and DBP were lower in GA group than in peripheral IVRA group at the time of decollement and osteostomy and higher in GA group than in peripheral IVRA group at T4(＜0.05).The HR was lower in peripheral IVRA group at T2 than at T0(＜0.05).Motor reactions were observed in 7 patients of peripheral IVRA group at osteostomy.The maximal range of the knee joint movement of IVRA groupweresimilartoGAgrouponpost-operativeweek1and2(＞0.05).Theincidenceofnausea,vomitingandpostoperative hypertension was lower in peripheral IVRA group than in GA group after operation.No anesthesia-related adverse reaction occurred in two groups.Conclusion Intravenous regional anesthesia is safe and effective in unilateral knee replacement for elderly patients,especially for those receiving anticoagulant therapy and those not fit for general anesthesia.

Intravenous regional anesthesia;General anesthesia;Total knee arthroplasty;Activity

R687.4

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.013

swgk2015-04-00074

刘勇（1978-）男，博士，主治医师。研究方向：创伤骨科与关节外科。

*[通讯作者]王业华（1966-）男，博士，主任医师。研究方向：创伤骨科与关节外科。

2015-04-10）

徐州医学院附属医院1骨科；2麻醉科，江苏徐州221006