外伤后小肠挛缩性梗阻2例

蔡晓军



外伤后小肠挛缩性梗阻2例

蔡晓军

腹部闭合性损伤;小肠壁挛缩;肠梗阻

1 病例报告

病例1，男性，52岁。 间断性腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气反复发作10个月，再发10h，2010-07-10入院。10个月前在当地被机车撞伤腰腹部和下肢，伤后有7d腹痛，15d的一过性的血便，经非手术治疗后症状消失。6个月前起，患者有间歇性的腹痛腹胀恶心呕吐，肛门停止排便排气现象，反复发作。在当地诊断为肠梗阻，经禁食胃肠减压输液后缓解。病程长则7d，短则1d，饮食量稍大容易诱发。查体：T：37 ℃，P：80次/min，R：22次/min，BP：100/70mmHg。消瘦，无贫血，心肺正常。腹部中度膨隆，见肠型并肠蠕动波，全腹软，有轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肠鸣音亢进，可闻及气过水音。肛门指诊空虚，未触及肿物。血、尿常规及生化、肝肾功能正常。腹部超声见肠管扩张，腹腔无积液，肝肾胰脾声像图正常，胸腹透视见心肺正常，腹部有阶梯状气液平面。CT扫描腹腔内小肠扩张积气积液，未见明确肿块。入院诊断：急性肠梗阻。予以禁食胃肠减压输液治疗。3d后症状缓解，进行全消化道钡餐检查，显示回肠远端不全性梗阻。入院后12d行剖腹探查，发现距回盲部60cm处回肠有长5cm的局限性狭窄，近段肠管中度扩张。狭窄段肠管外径仅1cm，肠壁质韧，浆膜粗糙无光泽。肠系膜未见明显异常。切除狭窄段和部分扩张段肠管，作肠管断端的对端吻合。术后患者顺利康复，痊愈出院，随访3年无腹痛腹胀发生，饮食排便正常。术后标本病理：肠段局限性狭窄伴溃疡形成，肠壁各层均见炎性细胞浸润。

病例2，男性，30岁，间断性腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便3个月，2015-03-12入院。患者2个月前车祸腹部受钝性撞击，初有轻度腹部不适，饮食排便基本正常。9d后饱餐后出现脐周胀痛，并恶心、呕吐，肛门停止排气排便，当地医院诊断为胰腺炎、肠梗阻。经禁食胃肠减压输液治疗后，血尿淀粉酶均正常，肛门有少量排气排便，腹胀稍缓解。虽可停止胃肠减压，但无法恢复进食，摄入即出现腹痛腹胀。体重有下降，无恶液质出现。既往健康。查体：T：36.7 ℃，P：80 次/min，R：14次/min，BP：130/80mmHg，营养一般，无贫血，心肺正常。腹部平坦，偶可见中上腹肠型及蠕动波，全腹软，无明确无压痛点，间或触及肠形软块。肠鸣音正常或亢进。肛门指诊直肠空虚。血、尿化验正常。腹部超声见有扩张肠管，腹腔无积液，肝肾胰脾声像图正常，胸腹X线检查心肺正常，腹部有阶梯状气液平面。CT扫描中上段小肠扩张积气积液，邻近系膜结构紊乱，不规则增厚，密度不均，可见略高密度影。远端回肠和结肠空虚，未见明确肿块。入院诊断：机械性不全肠梗阻。予以禁食胃肠减压输液治疗。2周后症状无缓解，剖腹探查，见小肠中段有长3cm的局限性狭窄，近段肠管中度扩张肥厚，远端肠管塌陷。相应的小肠系膜轻度增厚，中间部见多处白色瘢痕。狭窄段肠管外径1.5cm，肠壁厚韧，浆膜粗糙无光，切开见肠腔显著狭窄，约0.3cm，局部黏膜糜烂改变。切除狭窄段增厚肠壁，作肠管对端吻合。术后患者顺利康复，痊愈出院，随访6个月无腹痛腹胀及肠梗阻发生，饮食排便正常。

2 讨 论

2例患者临床表现均为典型的机械性小肠梗阻，剖腹探查证实为局限性肠壁挛缩增厚、肠腔狭窄，经手术治疗获得痊愈。患者既往体健，无胃肠道慢性病史，肠梗阻的发生和腹部闭合性钝挫伤有时间上的相承性。病例1腹部外伤后有一过性的腹痛血便史，提示有肠壁的挫伤、黏膜血肿形成的可能。病例2腹部伤后CT影像显示有小肠及系膜损伤的病理异常。2例患者术中均发现环周性的局限性肠壁增厚瘢痕挛缩性病变，肠腔狭窄梗阻，其机制以继发于肠系膜及肠壁挫伤，致局部缺血性挛缩、血肿机化等无菌性炎性反应过程来解释，较为合理。

腹部闭合性损伤的诊断，主要以腹痛、发热、腹腔游离气体或炎性渗液、腹膜炎来判定胃肠道破裂。而肠壁的非破裂性损伤，倘无急性性组织缺血坏死，发生腹腔感染腹膜炎，由于临床征象缺乏特异性，影像检查判定较为困难，往往忽略不被重视。腹部闭合性损伤后的肠梗阻临床报告相对较少。外伤后近期出现的肠梗阻和肠壁外的血肿压迫、肠壁损伤致肠壁神经丛短暂麻痹、或腹腔炎性反应感染相关[1,2]，而中长期发生的肠梗阻多和腹腔外伤后形成的腹腔粘连、腹内或腹外疝相关[3,4]。由腹外伤后的慢性肠管缺血挛缩瘢痕狭窄所致的小肠梗阻，临床认识相对不足。国内和国外文献类似的个案报告[5,6]，分别为7岁女童和20岁男性青年，均和本组2例患者呈现相似的临床和病理特点，分别在伤后9d和90d出现肠梗阻病症，而文献[5，6]所载的是伤后90d和30d发生肠梗阻。腹部闭合性损伤时若有肠壁和系膜的挫伤，可导致局部的肠壁发生慢性缺血性挛缩和瘢痕增生性修复，引发局限性的小肠狭窄梗阻，这一致病机制应引起重视。

肠管慢性瘢痕挛缩是个渐进的过程，和粘连性梗阻一样，都可在腹部外伤后的数周时段起，引发机械性肠梗阻，初始多为不全性梗阻，非手术治疗可获缓解，但肠壁挛缩所致肠道狭窄，梗阻状态呈进行性加重，可出现近端肠管的肥厚扩张等继发性改变，手术切除狭窄肠段是唯一的治疗手段。因此要克服粘连性肠梗阻的惯性思维，及时进行剖腹探查避免治疗延误。而粘连性梗阻表现更为多样化，可发生绞窄等紧急状况，缓解后多半不留下继发性肠管病理改变。腹外伤后期出现的肠梗阻诊疗，临床也要注意排查非外伤所致的病变，如和小肠克隆病鉴别。后者肠管常为多处病变，肠系膜常有增厚挛缩改变，病史过程也不吻合。

[1] 谢连昆.外伤性空肠血肿致肠梗阻1例[J].中华创伤杂志，1999，15(S1)：42.

[2] 杨 克.腹部外伤3个月后致肠梗阻1例[J].法律与医学杂志，1997，1(2)：89-90.

[3] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：480.

[4] 马秉录. 外伤致迟发性膈疝漏误诊的教训[J].临床误诊误治, 2007，20(11)：25.

[5] 苏 南，董 蒨.闭合性腹部外伤后肾萎缩及迟发性肠梗阻1例[J].青岛大学医学院学报，2011，47(5)：428.

[6]MikloshB,AbrahamL,Eli, et al.IntestinalStenosisCausingSmallBowelObstructionafterNonoperativeManagementofBluntAbdominalTrauma[J].JTRAUMA,2007,62(6):1511-1513.

(2016-04-05收稿 2016-05-20修回)

(责任编辑 岳建华)

蔡晓军，博士 ，副主任医师。

100039 北京，武警总医院普外科

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