侧脑室-上矢状窦分流术治疗外伤性脑积水38例

李茂林，王祝峰，蔡长文，张耀东，刘宝军，徐 鹏



侧脑室-上矢状窦分流术治疗外伤性脑积水38例

李茂林，王祝峰，蔡长文，张耀东，刘宝军，徐 鹏

脑积水；脑室-上矢状窦分流术

脑积水是颅脑损伤后常见的并发症之一，多见于脑挫裂伤之重型、伴有蛛网膜下腔与脑室出血者，系临床较为难处理的病变[ 1.2 ]。脑积水的常用治疗方法多为脑室-腹腔分流术，但该法会引起较多并发症，如分流管堵塞、脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)过度引流或感染等。脑室-上矢状窦分流术治疗外伤性脑积水，可获得较好的治疗效果，且术后并发症较少。笔者回顾性分析2012-01至2015-06本院采用脑室-上矢状窦分流术治疗外伤性脑积水38例的效果，以供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 38例中，男26例，女12例，年龄18～68岁，平均40.5岁。均经头颅CT或MRI扫描确诊，采取脑室-上矢状窦分流术进行治疗。临床症状主要表现为头晕、恶心、呕吐、反应迟钝、记忆力下降，或伴有精神差、智力减退及步态不稳等。经影像学及腰椎穿刺发现：梗阻性16例，交通性脑积水22例，CSF化验未见明显异常。CT或MRI扫描显示双侧脑室扩大，第三、四脑室扩张。患者均有不同程度的颅骨骨折及颅内血肿，全组均有蛛网膜下腔出血，其中21例有脑挫裂伤伴出血，11例为急性硬膜下血肿，9例为脑室出血，6例系急性硬膜外血肿。

1.2 治疗方法 全身麻醉下，于右额部中线旁、发际后各2 cm交汇处作一头皮小直切口，分离并显露颅骨后钻孔，切开硬脑膜，穿刺右侧脑室额角成功后，将分流装置(Medtronic Inc，脑脊液分流装置)的脑室端置于右侧脑室内，连接分流阀门至皮下隧道内；再于头颅正中线与双侧顶结节连线的交汇处、沿中线作一长约3 cm直切口，显露颅骨之后钻孔，见到上矢状窦，将连接阀门的引流装置远端由头皮下隧道引至上矢状窦的骨孔处，用5 ml带针注射器穿刺上矢状窦，确认系此窦后，纵行切开窦壁约3 mm，见有窦内静脉血涌出，立即将分流装置的远端置入窦腔之内，其尖端朝向后方，置入的长度为7～8 cm，回抽后若无反流现象，即可将其用丝线缝合、固定在窦壁边缘及骨膜上。分流管周围如有渗血，可用明胶海绵局部填塞。此时可按压分流装置的阀门(25例为普通型，13例为可调压型)，观察CSF由分流管向上矢状窦的流速良好时，便可缝合头皮，结束手术[3]。

1.3 结果 经0.5～3年头颅CT或MRI复查，本组31例脑室系统之形态及大小基本恢复正常，有5例脑室系统仍扩张、无明显变化，但临床症状却有减轻(其中有1例因患者言语少，反应淡漠经体外调整压力后好转，1例因术后1周不思饮食经体外调压后好转)。有2例术后6个月又出现颅内压增高征象，其中1例是分流泵松脱再次手术重新连接后好转，另1例为分流管脑室端的颅骨钻孔处堵塞更换脑室端引流管后好转。

2 讨 论

外伤性脑积水的主要原因是创伤引起的硬膜下血肿、脑出血、脑缺氧、蛛网膜下腔出血等，使CSF的循环通路发生阻塞，导致脑室系统不同程度扩大。脑积水常致使脑组织受到挤压，引起组织损伤或坏死等。对这些患者，一旦确诊为脑积水，必须抓紧治疗，手术是唯一治疗方法。

以往治疗脑积水所采用的分流手术种类较多包括：脑室-腹腔、脑室-心房、脑室-腰大池、腰大池-腹腔、脑室-颈静脉分流术等。有关V-P分流术问题，由于引流管皮下途径较长且将CSF引流至腹腔内，易发生颅内或腹腔感染、引流管阻塞及脱出，以及腹腔端被大网膜包裹等并发症，常可致手术失败；有的因体位关系而出现CSF过度引流，产生低颅压。据报道其术后并发症发生率为5%～44%[4]。而腰大池-腹腔分流术主要缺点有：其一，该术式只可考虑用于交通性脑积水，即脑室系统无阻塞且与腰大池交通完好的患者。有梗阻性脑积水者若施行此手术易导致脑疝，甚或死亡。其二，虽然该术式避免了颅内操作，不会造成脑损伤，但与V-P分流术一样，仍是将CSF引流到腹腔，破坏了它的生理循环通路，存在过度引流或分流管腹腔端被包裹及感染的可能。至于脑室-心房分流术，虽然也将CSF引流至静脉血液中，但其绕过了可自动调节压力的颈静脉系统，需采用抗虹吸和调压装置，打破了CSF的生理循环，且分流装置的心房端并发症较多，目前已较少用。

笔者采用脑室-上矢状窦分流术，为现今最先进的脑积水分流术式，适合于各类脑积水的治疗，特别是对脑室-腹腔分流术后无效的患者。对于小儿脑积水者，该技术具有优势，避免了体格发育、身体长高可能引起的分流管受牵拉的问题。而且本手术更符合CSF循环的生理特点，它直接进入静脉血液内，随体位的变动而影响不大[5]。

为保证手术的成功率，术中需注意：(1)术前CSF化验指标必须正常；(2)两个切口之间的皮下隧道要足够宽松，颅骨钻孔处骨缘必须修理，避免管道受折损；(3)分流管及阀门泵必须固定稳妥，以防松脱；(4)分流管远端被置入矢状窦后，应回抽确认无反流现象；(5)术后定期按压阀门泵，并监测患者的凝血功能，若发现分流不畅，应及时处理，必要时可更换分流装置。

笔者通过脑室-上矢状窦分流术治疗外伤性脑积水，对于患者神经系统功能障碍的改善效果良好，且术后并发症少，恢复较快，是一种值得提倡的治疗方法。

[1] 杨武军，谭德彩，谭远光，等，脑室-腹腔分流术治疗外伤性脑积水32例[J].中国临床神经外科杂志，2010,15(2):104-105.

[2] 刘 军，陈治标，蔡 强，等，脑室-腹腔分流术治疗成人外伤性脑积水分流管的选择[J].中国临床神经外科杂志，2013, 8(5):268-270.

[3] 张辉敏，张旭东，孟 阳，等.上矢状窦-游离大隐静脉段行脑室分流治疗脑积水13例报告[J]. 河南实用神经疾病杂志，2000, 6(3):79-80.

[4] 赵 旭，王树凯，杨 波，等，脑室-腹腔分流术对治疗外伤性脑积水的临床效果分析[J].河南医学研究,2014,23(1): 41-42.

[5] 魏学忠，胡 深，孔令权. 侧脑室-上矢状窦分流术治疗脑积水20例报告[J].中华神经外科杂志,1996,12(2)：92.

(2016-02-23收稿 2016-04-28修回)

(责任编辑 武建虎)

李茂林，本科学历，主任医师。

710054 西安，武警陕西总队医院神经外科

蔡长文，E-mail：236280960@qq.com

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