李茂林,王祝峰,蔡长文,张耀东,刘宝军,徐 鹏
侧脑室-上矢状窦分流术治疗外伤性脑积水38例
李茂林,王祝峰,蔡长文,张耀东,刘宝军,徐 鹏
脑积水;脑室-上矢状窦分流术
脑积水是颅脑损伤后常见的并发症之一,多见于脑挫裂伤之重型、伴有蛛网膜下腔与脑室出血者,系临床较为难处理的病变[ 1.2 ]。脑积水的常用治疗方法多为脑室-腹腔分流术,但该法会引起较多并发症,如分流管堵塞、脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)过度引流或感染等。脑室-上矢状窦分流术治疗外伤性脑积水,可获得较好的治疗效果,且术后并发症较少。笔者回顾性分析2012-01至2015-06本院采用脑室-上矢状窦分流术治疗外伤性脑积水38例的效果,以供参考。
1.1 一般资料 38例中,男26例,女12例,年龄18~68岁,平均40.5岁。均经头颅CT或MRI扫描确诊,采取脑室-上矢状窦分流术进行治疗。临床症状主要表现为头晕、恶心、呕吐、反应迟钝、记忆力下降,或伴有精神差、智力减退及步态不稳等。经影像学及腰椎穿刺发现:梗阻性16例,交通性脑积水22例,CSF化验未见明显异常。CT或MRI扫描显示双侧脑室扩大,第三、四脑室扩张。患者均有不同程度的颅骨骨折及颅内血肿,全组均有蛛网膜下腔出血,其中21例有脑挫裂伤伴出血,11例为急性硬膜下血肿,9例为脑室出血,6例系急性硬膜外血肿。
1.2 治疗方法 全身麻醉下,于右额部中线旁、发际后各2 cm交汇处作一头皮小直切口,分离并显露颅骨后钻孔,切开硬脑膜,穿刺右侧脑室额角成功后,将分流装置(Medtronic Inc,脑脊液分流装置)的脑室端置于右侧脑室内,连接分流阀门至皮下隧道内;再于头颅正中线与双侧顶结节连线的交汇处、沿中线作一长约3 cm直切口,显露颅骨之后钻孔,见到上矢状窦,将连接阀门的引流装置远端由头皮下隧道引至上矢状窦的骨孔处,用5 ml带针注射器穿刺上矢状窦,确认系此窦后,纵行切开窦壁约3 mm,见有窦内静脉血涌出,立即将分流装置的远端置入窦腔之内,其尖端朝向后方,置入的长度为7~8 cm,回抽后若无反流现象,即可将其用丝线缝合、固定在窦壁边缘及骨膜上。分流管周围如有渗血,可用明胶海绵局部填塞。此时可按压分流装置的阀门(25例为普通型,13例为可调压型),观察CSF由分流管向上矢状窦的流速良好时,便可缝合头皮,结束手术[3]。
1.3 结果 经0.5~3年头颅CT或MRI复查,本组31例脑室系统之形态及大小基本恢复正常,有5例脑室系统仍扩张、无明显变化,但临床症状却有减轻(其中有1例因患者言语少,反应淡漠经体外调整压力后好转,1例因术后1周不思饮食经体外调压后好转)。有2例术后6个月又出现颅内压增高征象,其中1例是分流泵松脱再次手术重新连接后好转,另1例为分流管脑室端的颅骨钻孔处堵塞更换脑室端引流管后好转。
外伤性脑积水的主要原因是创伤引起的硬膜下血肿、脑出血、脑缺氧、蛛网膜下腔出血等,使CSF的循环通路发生阻塞,导致脑室系统不同程度扩大。脑积水常致使脑组织受到挤压,引起组织损伤或坏死等。对这些患者,一旦确诊为脑积水,必须抓紧治疗,手术是唯一治疗方法。
以往治疗脑积水所采用的分流手术种类较多包括:脑室-腹腔、脑室-心房、脑室-腰大池、腰大池-腹腔、脑室-颈静脉分流术等。有关V-P分流术问题,由于引流管皮下途径较长且将CSF引流至腹腔内,易发生颅内或腹腔感染、引流管阻塞及脱出,以及腹腔端被大网膜包裹等并发症,常可致手术失败;有的因体位关系而出现CSF过度引流,产生低颅压。据报道其术后并发症发生率为5%~44%[4]。而腰大池-腹腔分流术主要缺点有:其一,该术式只可考虑用于交通性脑积水,即脑室系统无阻塞且与腰大池交通完好的患者。有梗阻性脑积水者若施行此手术易导致脑疝,甚或死亡。其二,虽然该术式避免了颅内操作,不会造成脑损伤,但与V-P分流术一样,仍是将CSF引流到腹腔,破坏了它的生理循环通路,存在过度引流或分流管腹腔端被包裹及感染的可能。至于脑室-心房分流术,虽然也将CSF引流至静脉血液中,但其绕过了可自动调节压力的颈静脉系统,需采用抗虹吸和调压装置,打破了CSF的生理循环,且分流装置的心房端并发症较多,目前已较少用。
笔者采用脑室-上矢状窦分流术,为现今最先进的脑积水分流术式,适合于各类脑积水的治疗,特别是对脑室-腹腔分流术后无效的患者。对于小儿脑积水者,该技术具有优势,避免了体格发育、身体长高可能引起的分流管受牵拉的问题。而且本手术更符合CSF循环的生理特点,它直接进入静脉血液内,随体位的变动而影响不大[5]。
为保证手术的成功率,术中需注意:(1)术前CSF化验指标必须正常;(2)两个切口之间的皮下隧道要足够宽松,颅骨钻孔处骨缘必须修理,避免管道受折损;(3)分流管及阀门泵必须固定稳妥,以防松脱;(4)分流管远端被置入矢状窦后,应回抽确认无反流现象;(5)术后定期按压阀门泵,并监测患者的凝血功能,若发现分流不畅,应及时处理,必要时可更换分流装置。
笔者通过脑室-上矢状窦分流术治疗外伤性脑积水,对于患者神经系统功能障碍的改善效果良好,且术后并发症少,恢复较快,是一种值得提倡的治疗方法。
[1] 杨武军,谭德彩,谭远光,等,脑室-腹腔分流术治疗外伤性脑积水32例[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(2):104-105.
[2] 刘 军,陈治标,蔡 强,等,脑室-腹腔分流术治疗成人外伤性脑积水分流管的选择[J].中国临床神经外科杂志,2013, 8(5):268-270.
[3] 张辉敏,张旭东,孟 阳,等.上矢状窦-游离大隐静脉段行脑室分流治疗脑积水13例报告[J]. 河南实用神经疾病杂志,2000, 6(3):79-80.
[4] 赵 旭,王树凯,杨 波,等,脑室-腹腔分流术对治疗外伤性脑积水的临床效果分析[J].河南医学研究,2014,23(1): 41-42.
[5] 魏学忠,胡 深,孔令权. 侧脑室-上矢状窦分流术治疗脑积水20例报告[J].中华神经外科杂志,1996,12(2):92.
(2016-02-23收稿 2016-04-28修回)
(责任编辑 武建虎)
李茂林,本科学历,主任医师。
710054 西安,武警陕西总队医院神经外科
蔡长文,E-mail:236280960@qq.com
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