胫后动脉皮支筋膜皮瓣修复足跟后部软组织缺损

刘文剑，杨立文，胡招兵，陈玉生



胫后动脉皮支筋膜皮瓣修复足跟后部软组织缺损

刘文剑，杨立文，胡招兵，陈玉生

330001，武警江西总队医院烧伤整形手外科

【摘要】目的探讨胫后动脉皮支筋膜皮瓣修复足跟后部软组织缺损的可行性。方法术前应用彩色超声多普勒探测标记胫后动脉皮支穿出部位，以该点为旋转点设计逆行胫后动脉皮支筋膜皮瓣修复足跟后部软组织缺损20例。结果18例皮瓣全部成活，创面一期愈合。2例皮瓣远端坏死，经治疗创面愈合。18例获3～26个月随访，足跟后部皮瓣质地良好，不臃肿，耐磨性好。皮瓣供区无明显瘢痕增生。结论逆行胫后动脉皮支筋膜皮瓣转移方便，质地良好，外形不臃肿，对供区影响小，是修复足跟后部软组织缺损的较为理想的方法之一。

【关键词】皮支动脉；筋膜皮瓣；软组织缺损；修复

足跟后部因创伤或病损切除常造成软组织缺损，由于足跟后部结构和功能的特殊性，其修复一直是临床上的难题[1，2]。2012-01至2015-02，笔者应用胫后动脉皮支筋膜皮瓣修复足跟后部软组织缺损20例，效果满意。

1对象与方法

1.1对象20例中男14例，女6例；年龄6～75岁，平均(30.12±9.04)岁。致伤原因：自行车或摩托车钢圈绞伤14例、重物砸伤3例、摔伤2例、压疮1例。损伤程度：除1例为单纯跟腱外露外，其余病例均伴有跟腱、跟骨外露损伤，其中合并跟腱断裂缺损19例,合并跟骨骨折9例,合并跟骨骨髓炎4例。创面面积：5.0 cm×4.0 cm～12.0 cm×8.0 cm。

1.2方法 8例足跟后部软组织缺损因损伤较轻，其中2例合并胫后动脉、胫神经外露，急诊行跟骨骨折内固定、跟腱修复重建，同时胫后动脉皮支筋膜皮瓣转移修复足跟后部创面。其余12例手术分期进行，一期行跟骨骨折内固定、创面VSD冲洗，二期行跟腱重建、胫后动脉皮支筋膜皮瓣修复。

术前采用多普勒超声探测并标记胫后动脉皮支在内踝上方的穿出点，记录皮支血管内径、皮支穿出点与内踝的距离。根据足跟后部创面的位置、大小及形状，选择合适的皮支作为旋转点，于患侧小腿内侧设计皮瓣(图1)。首先切开皮瓣前缘，于深筋膜下、胫骨内侧缘骨膜浅层向后锐性分离，探查胫后动脉各皮支的穿出点，选择距离创面较近且粗大的皮支为血管蒂。根据血管蒂再次调整皮瓣的切取范围，继续切开皮瓣后缘、远端，由远端向近端沿深筋膜下解剖至胫后动脉皮支出深筋膜处，同时切断隐神经将其包含于皮瓣内。掀起皮瓣，血管夹阻断除血管蒂皮支外其余皮支，观察皮瓣血运，确定血运良好后切断结扎其余皮支，同时将血管蒂周围皮肤切开，形成胫后动脉皮支筋膜皮瓣(图1C)。将皮瓣旋转修复创面，同时皮瓣携带的隐神经与跟内侧或跟外侧皮神经吻合以期恢复感觉(图1D)。皮瓣供区直接缝合或植皮修复。

2结果

皮瓣选择胫后动脉皮支均位于小腿下1/3段，术前彩色多普勒探测显示皮支血管内径0.6～1.1 mm，血管穿出点距离内踝5.0～8.0 cm。皮瓣切取范围7.0 cm×5.0 cm～15.0 cm×9.0 cm。18例皮瓣全部成活，创面一期愈合，10例皮瓣携带隐神经与足跟后部跟内侧或跟外侧皮神经吻合。2例皮瓣远端坏死，将皮瓣推进闭合创面。皮瓣供区直接缝合8例，中厚皮片移植12例，植皮全部成活。

18例获3～26个月随访，足跟部皮瓣质地良好，不臃肿，耐磨性好。踝关节活动无明显受限，能负重行走，无明显跛行。皮瓣供区无明显瘢痕增生。皮瓣两点辨别觉32～38 mm。

典型病例： 男，25岁，摩托车钢圈绞伤致右足跟部皮肤严重挫裂缺损2 h入院，合并跟腱止点撕脱缺损、跟骨磨损。急诊行清创、VSD负压冲洗术，二期应用跟腱翻转延长止点重建、胫后动脉皮支筋膜皮瓣修复，皮瓣完全成活。术后2个月足跟部皮瓣质地良好，跟后部无明显挛缩，皮瓣两点辨识觉36mm。小腿皮瓣供区无明显瘢痕增生(图1)。

A. 足跟后部软组织缺损，合并跟腱止点撕脱、跟骨磨损；B. 足跟后部创面放置VSD冲洗后，于同侧小腿内侧设计胫后动脉穿支筋膜皮瓣，标记胫后动脉皮支血管蒂体表位置(箭头所示)；C. 切取胫后动脉皮支筋膜皮瓣，蒂部为胫后动脉皮支血管(箭头所示)；D. 胫后动脉皮支筋膜皮瓣转移皮瓣修复足跟部缺损；E. 两周后皮瓣成活良好，小腿供瓣区植皮成活；F. 6个月后皮瓣不臃肿，踝关节活动良好；G. 6个月后跟腱无挛缩

3讨论

3.1足跟后部软组织缺损的修复要求足跟后部皮肤相对松弛，具有耐磨、耐压特点，深层为跟腱，因此足跟后部软组织缺损的修复影响着足的功能。足跟部软组织缺损常伴有跟腱、跟骨外露及损伤，且好发跟骨骨髓炎[3]。因此足跟后部软组织缺损的修复要求：(1)移植的组织需有一定的厚度、耐磨、耐压，且有神经支配具有感觉功能；(2)皮肤，皮下组织应同期修复，恢复足跟后部组织、结构的完整性；(3)移植组织需血供丰富，具有较强抗感染能力。合理选择皮瓣是修复足跟后部软组织缺损的关键因素[4]。

3.2胫后动脉皮支筋膜皮瓣的解剖要点胫后动脉于小腿上、中、下1/3段均发出肌间隙皮支，容易解剖游离。皮支动脉发出后由深至浅达深筋膜和皮肤，分上、下、前、后等小细支，各部皮支互相吻合成网。皮动脉数目不恒定，下1/3段多数有2支(67%),大多位于小腿下段上端(距内踝4～7 cm处)[5]。彩色多普勒探测显示皮动脉内径多>0.5 mm，血供较可靠[6]。胫后动脉皮支筋膜皮瓣在深筋膜下切取，缩短解剖血管蒂的时间，又减少了损伤皮支血管及其分支的机会。皮瓣携带深筋膜增加了皮瓣韧性，更利于修复足跟后部软组织的缺损。

3.3胫后动脉皮支筋膜皮瓣优缺点修复足跟部软组织缺损可供选择皮瓣较多[7]，足底内侧皮瓣广泛用于足跟底部软组织缺损的修复，但针对于足跟后部软组织缺损，因创面位置位于足跟后上方，加之如缺损范围较大，胫后动脉皮支筋膜皮瓣则是选择之一[8]。胫后动脉皮支筋膜皮瓣的优点：(1)胫后动脉皮支筋膜皮瓣邻近足跟后部、转移方便，无臃肿的蒂部，能更有效地修复较大面积的足跟后部软组织缺损；(2)皮瓣轴型血管蒂为胫后动脉皮支，此皮支发出较恒定，操作简便，不牺牲主干血管，符合“受区修复重建好，供区破坏损伤小”的原则[9]；(3)胫后动脉皮支筋膜皮瓣在深筋膜下切取，缩短解剖血管蒂的时间，又减少了损伤皮支血管及其分支的机会。但该皮瓣亦存在局限性，如胫后动脉皮支穿出点和血管内径存在一定的变异，影响皮瓣的切除转移及血供。针对足跟后部大范围软组织缺损，特别是合并跟骨明显缺损时，胫后动脉皮支筋膜皮瓣修复时可能存在组织量不足的问题，更倾向应用游离皮瓣或肌皮瓣修复。

3.4手术注意事项(1)如足跟后部创面污染、组织挫伤严重，一期急诊行彻底清创、VSD负压冲洗，后期行跟腱重建、皮瓣修复；(2)如术中探查确无直径较粗的皮支动脉，或是皮支动脉及伴行静脉细小，切取皮瓣时蒂部需携带筋膜组织形成包含胫后动脉皮支的筋膜蒂岛状皮瓣，保证回流皮瓣供血及静脉。本组早期2例皮瓣出现远端坏死，考虑可能因为胫后动脉皮支及伴行静脉细小，而皮瓣蒂部未携带筋膜组织形成筋膜蒂。后期病例如出现此情况则携带筋膜蒂，皮瓣未出现坏死。

参考文献

[1]田万成，张发惠，潘风雨，等.足踝部和显微外科修复与重建[J].中华显微外科杂志，2006,29(1):66-67.

[2]付全淼，丁建伟.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].山东医药，2011,51(46)：104-105.

[3]沈立峰，张春，郭峭峰，等.跟骨骨髓炎的特点与治疗[J].中华显微外科杂志，2012,35(3):254-256.

[4]章鸣，郭翱，刘升辉，等.皮瓣修复足跟部软组织缺损疗效的研究[J].中华显微外科杂志，2009,32(6):458-460.

[5]黄继锋，王增涛，郭德亮，等.胫后动脉皮支筋膜皮瓣的解剖及临床应用[J].中国修复重建外科杂志，2000,14(4):217-219.

[6]李书兵，凌霞，都定元，等.彩色多普勒超声对胫后动脉皮瓣设计的价值[J].创伤外科杂志，2007,9(6):525-526.

[7]林涧，郑和平，余云兰，等.应用穿支蒂筋膜皮瓣修复长期感染癌变四肢创面[J].医学研究杂志，2010,39(12):58-60.

[8]王帅，王海军，郝光辉，等.四肢神经营养血管与筋膜皮瓣手足(踝)部软组织缺损[J].中国临床实用医学，2015,6(1):10-12.

[9]唐举玉.穿支皮瓣的临床应用进展[J].中华显微外科杂志，2011,34(5):359-360.

(2016-01-22收稿2016-04-20修回)

(责任编辑梁秋野)

作者简介：刘文剑，硕士，主治医师。

【中国图书分类号】R628

A fasciocutaneous flap based perforator of posterior tibial artery to repair soft tissue defects in heel

LIU Wenjian，YANG Liwen ，HU Zhaobing，and CHEN Yusheng.

Department of Burns，Plastic and Hand Surgery, Jiangxi Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Nanchang 330001, China

【Abstract】ObjectiveTo introduce a fasciocutaneous flap based perforator of posterior tibial artery to repair soft tissue defects in heel.MethodsTwenty patients with soft tissue defects in heel were repaired from January 2012 to 2015 with the fasciocutaneous flap based on perforator of posterior tibial artery,located and signed by CDFI before opration,then the fasciocutaneous flap designed based above perforator sign.ResultsEighteen flaps were survived completely and the wounds healed by first intention.The flaps were not overstaffsd ,their shape,texture and color were similar to normal.ConclusionsThe fasciocutaneous flap based perforator of posterior tibial artery is an ideal flap to repair soft tissue defects in heel.

【Key words】perforator artery; fasciocutaneous flap; soft tissue defects Repairing