儿童横纹肌肉瘤的回顾性分析

李　萍，孙岩峰，袁海莲，苗丽霞，李彦珊，刘秋玲



儿童横纹肌肉瘤的回顾性分析

李萍，孙岩峰，袁海莲，苗丽霞，李彦珊，刘秋玲

100039北京，武警总医院儿科

【摘要】目的探讨儿童横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma, RMS)的临床特点、综合治疗方法、疗效和预后。方法回顾性分析武警总医院2003-01至2013-06初治的20例RMS患儿的临床资料，总结儿童RMS的临床特点、综合治疗方法、疗效及预后。结果20例患儿全部获随访，中位随访时间为38个月；男女比例为2.3∶1；平均发病年龄4.25岁。所有患儿均经病理确诊，依据美国RMS研究组(IRS) 的分期标准，Ⅱ期6例，Ⅲ期9例，Ⅳ期5例；依据世界卫生组织( WHO) 分类，胚胎型17例，腺泡型2例，多形型1例；低危组0例，中危组15例，高危组5例。原发于头颈部18例，四肢1例，睾丸1例。结合上海儿童医学中心RMS 2002方案与美国(IRS)方案制定的方案，7例接受手术+化疗，13例接受以手术、化疗及放疗为主的综合规范治疗，所有患儿治疗后疗效评价：CR12例，PR2例，PD6例，CR率60%。5例高危患儿死亡，其中规范治疗的3例患儿平均随访时间为39.3个月，另2例平均随访时间为14.4个月；13例复发患儿在随访12个月时复发最多，其中7例接受手术联合化疗治疗。结论胚胎型为儿童RMS多发的病理分型，临床表现缺乏特异性，手术、化疗联合放疗为主的综合规范治疗方法对提高RMS的预后有一定的作用。

【关键词】横纹肌肉瘤；临床特征；综合治疗；预后

横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma, RMS)是一种起源于原始间叶组织的软组织恶性肿瘤，是儿童最常见的软组织肉瘤。软组织肿瘤占儿童恶性肿瘤的10%[1]，RMS占儿童软组织肿瘤的2/3，好发于5岁以下婴幼儿。国外统计显示，儿童RMS占所有儿童肿瘤的5%～8%，占儿童实体瘤的4%[2]，统计显示男女比例在美国为1.3～1.4∶1[3]，临床表现无特异性，就诊时常已进入临床Ⅲ～Ⅳ期。1970年以前治疗以手术切除为主，复发及转移率达65%～80%；近年来手术方式的改进、化疗和放射疗法等综合治疗技术的应用使RMS患儿生存率得到提高，但总体预后仍较差。本研究收集了20例RMS患儿临床资料，总结该病的临床特点，治疗经验，为今后改善儿童RMS的疗效及预后提供一定的临床依据。

1对象与方法

1.1对象20例患儿均为在武警总医院2003-01至2015-06就诊初治的RMS患儿，且病历资料完整。回顾性整理分析20例患儿详细的临床资料，包括性别、年龄、发病至确诊时间、肿瘤部位、大小、伴随症状、远处转移、病理分型、分期、治疗方案及预后。其中男14例，女6例，发病年龄3个月～13.5岁，平均发病年龄4.25岁。

1.2临床诊断及分期依据患儿症状、体征、CT、MRI及其他辅助检查，如肌电图、脑电图、骨髓细胞学分析及全身骨扫描等，记录肿瘤的位置、大小、数目、范围、信号、强化特征及是否出现钙化、出血、骨质破坏、转移。经肿瘤组织病理确诊。结合美国RMS研究组(IRS) 的分期标准[4]及世界卫生组织(WHO) 分类[2]进行分期及分型，最终将RMS分为3个组：低危组，Ⅰ期(Rs非腺泡型)，非生殖细胞性肿瘤；中危组，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期Rs腺泡型，Ⅱ、Ⅲ期Rs非腺泡型； 高危组： Ⅳ期Rs腺泡型、非腺泡型。

1.3治疗方案结合上海儿童医学中心RMS 2002方案与美国(IRS)方案制定的方案。低危组：术后0、4、8、12、16、20周VAC化疗方案，术后18周局部放疗。高危组：术后0、8、16周VAC化疗方案，4、12、20周VDC化疗方案，18周手术，21周放疗，24、32、40周VAC化疗方案，28、36、44周VDC化疗方案，44、48周VDC化疗方案，52、56周PE化疗方案，60、64周VCE化疗方案。VAC方案：长春新碱1.5 mg/m2，第1、8天；环磷酰胺400～600 mg/m2，第1、2、8天；表阿霉素30 mg/m2，第1、2天。VDC方案：长春新碱1.5 mg/m2，第1、8天；环磷酰胺400～600 mg/m2，第1、2、8天；更生霉素10～15 μg/kg，第1～5天。PE方案：顺铂15～20 mg/m2，第1～5天，依托泊苷150 mg/m2，第1、3、5天。VCE方案：长春新碱1.5 mg/m2，第1、8天；环磷酰胺400～600 mg/m2，第1、2、8天；依托泊苷150 mg/m2，第1、3、5天。

放射治疗适用于3岁以上患儿，部位为原发肿瘤部位术后残留病灶(无残留、镜下残留或肉眼残留) 、转移部位和受累的区域淋巴结，放射剂量取决于残留病灶的数量，一般情况下，术后镜下残留(Ⅱ期)，区域淋巴结未被侵犯的患者放射治疗剂量为40 Gy，已有淋巴结受累的剂量为45 Gy，有肉眼残留(Ⅲ期)接受40～50 Gy放射剂量，放射治疗过程中每周给予静推长春新碱小化疗。

6例采用生物治疗(自体CIK细胞回输)，具体实行方案为：于术前化疗或治疗结束后加入，具体为在化疗开始前1 d抽取20～40 ml外周血(根据年龄及体重计算)，培养10～12 d，化疗结束后1周回输给患儿，每次输注细胞1.5亿/kg，隔日1次，共3次。

1.4随访及疗效指标2015-07通过患儿复查及电话进行随访，以中位随访时间表示。按照实体瘤疗效评价标准(RECIST)评价近期客观疗效[5]，包括完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。

安全性指标包括体重、心功能、肝功能(谷丙转氨酶、转肽酶)、肾功能(肌酐)及神经系统功能。每次患儿住院治疗第1天测体重、血常规、小儿生化、心电图、胸片，出院当天复测体重、血常规、小儿生化；体重评判参照实用儿科学儿童身高体重生长表[3]，毒副反应参考NCI-CTCAE(化疗毒性反应分级标准)[6]。

1.5统计学处理采用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料Ⅰ期0例，Ⅱ期6例，Ⅲ期9例，Ⅳ期5例；低危组0例，中危组15例，高危组5例。原发症状为局部肿物14例，视力下降3例，流泪2例，鼻塞1例；原发于头颈部18例，四肢1例，睾丸1例；均有明确病理分型，其中胚胎型17例，腺泡型2例，梭形型1例。

2.2疗效20例经综合治疗后获得CR12例，PR2例，PD6例，CR率60%。其中7例因为经济、年龄等原因，接受手术联合化疗治疗，化疗疗程9～20个；7例中5例为中危组，2例为高危组；其中3例于随访2年内死亡，余4例持续完全缓解状态，随访时间17～31个月，中位随访时间24个月。13例接受以手术、化疗联合放疗为主的规范综合治疗，其中10例为中危组，3例为高危组，6例接受生物治疗；3例高危组患儿分别于随访26、38、54个月死亡；余10例均为中危组患儿，其中2例分别于治疗结束后1、3个月复发，现仍在治疗中，余8例持续完全缓解状态，随访时间26～144个月，中位随访时间49.5个月。

5例高危患儿中2例接受手术联合化疗治疗，随访7、22个月出现颅内转移死亡，中位随访时间为14.5个月；1例接受手术、化疗联合放疗治疗的患儿，随访26个月出现颅内转移死亡；2例接受手术、化疗、放疗联合CIK综合治疗，随访38、54个月复发且远处转移死亡，3例中位随访时间为39.3个月。

2.3安全性分析20例中仅1例出现手脚麻木，行各项检查后诊断为化疗相关周围神经功能受损，经调整化疗药物剂量及营养神经治疗后治愈；14例存活患儿体重均在同龄儿童体重正常范围内(参照生长发育曲线)；血常规均发现0～5级的三系降低，经对症治疗后均可恢复正常，无与化疗后骨髓抑制相关死亡；小儿生化及心电图等检查示心功能、肝功能、肾功能损伤均为0级或Ⅰ级，均无不可逆损伤。

3讨论

横纹肌肉瘤是儿童软组织肿瘤中一种常见的恶性肿瘤,主要起源于胚胎期未分化的间充质细胞。因此，本病可发生于将要分化为横纹肌的未成熟间叶细胞，也可发生于无横纹肌的组织或者器官，如膀胱、子宫等，故可发生于全身任何部位，但以头颈部多发，尤其是眼眶周围[7]。本研究原发于头颈部18例，占90%，与文献[7]报道相符。RMS肿瘤恶性程度高，呈浸润生长且生长迅速，经淋巴及血行转移较早,且RMS临床表现无特异性，主要为肿瘤组织占位、压迫、浸润后引起，所以大部分患儿就诊时肿瘤已经侵犯邻近组织甚至远处广泛转移, 即已经是临床Ⅲ～Ⅳ期[8],本研究20例患儿，14例属于Ⅲ～Ⅳ期, 占70%。WHO将RMS病理分型主要分为胚胎型、腺泡状型、多形型，以及梭形/硬化性型[2]。儿童胚胎型是最常见的类型，占65%～80%[8]，本组病例中亦是胚胎型所占最多，占85%。

近年来，随着手术、化疗及放疗为主的综合治疗的进展，国外RMS患儿的5年生存率已提高至70%以上[9]，但我国与发达国家尚存在一定的差距，国内有报道显示5年生存率最高为52%[10]，且复发率及病死率较高。本组13例复发，随访12个月时复发最多，其中7例接受手术联合化疗治疗，治疗不规范是导致复发的主要因素。

本组5例高危患儿均因颅内转移死亡，提示危险度分级是影响预后的重要因素；5例高危患儿中3例接受以手术、化疗联合放疗为主的规范治疗患儿的生存期明显比另2例长，提示规范治疗对延长高危患儿的生存期有一定的作用。近年来，随着研究的深入，免疫组化及染色体方面的新发现对提高早期诊断率、降低分期及危险度、鉴别诊断、提高生存率意义越来越明显[11，12]。

近年来，随着对本病包膜外仍有浸润生长的卫星灶的认识[13],手术切除并未达到安全界限，术前化疗成为颇具争议的热点。它不仅可以消除肿瘤包膜外的卫星灶，还可以使原发瘤体积减小, 减灭肿瘤细胞活性，使包膜稳固，从而减少了手术中肿瘤细胞扩散的机会,提高手术完整切除率, 减少复发[14]。但有学者认为，术前化疗影响肿瘤分期，从而对化疗方案的选择不利。我们主张对手术难以完整切除的患儿先行活检，明确患儿病理，再行术前化疗，动态评估后行手术完整切除。本组所有患儿体格发育正常，且均未发生严重感染及重要脏器不可逆的损害，无治疗相关死亡，提示本方案安全可行。

生物治疗在协助杀伤肿瘤细胞的基础上，还可调节肿瘤患者的免疫耐受状态[15-17]。国内外均有文献证实生物治疗可以提高患者的治疗耐受力，但对其疗效方面，尚缺乏大型的统计学结果。本组6例患儿行生物治疗，特别是2例高危组患儿接受生物治疗，其随访时间明显较其他高危组患儿长。因此，新型治疗方法对提高儿童RMS疗效有一定的作用，但目前尚缺乏大型统计学分析结果证实。

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(2016-03-05收稿2016-04-16修回)

(责任编辑武建虎)

作者简介：李萍，硕士研究生。 通讯作者：刘秋玲，E-mail:wj670@vip.sina.com

【中国图书分类号】R730

Clinical study of 20 cases of children with rhabdomyosarcoma

LI Ping, SUN Yanfeng, YUAN Hailian, MIAO Lixia, LI Yanshan, and LIU Qiuling.

Department of Pediatrics, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical characteristics, the comprehensive treatment, curative effect and prognosis of rhabdomyosarcoma.MethodsA retrospective analysis was performed on 20 children with rhabdomyosarcoma who visited China People’s Armed Police Hospital from January 31, 2003 to December 31, 2014. The clinical characteristics, comprehensive treatment efficacy and prognosis of these cases were analyzed.ResultsAll the 20 cases were followed up. The median follow-up time was 38 months; among the 20 cases, male: female 2.3∶1, and the median age was 4.25years old. All the children were with rhabdomyosarcoma confirmed by pathological biopsy. According to The United States Rhabdomyosarcoma Study Group (IRS) staging system, stage I 0 cases stageⅡ 6 cases, stage Ⅲ 9 cases and Ⅳ 5 cases; according to World Health Organization (WHO) classification, 17 cases of embryonic type, two cases of alveolar type and 1 case of polymorphous type; 0 case in low-risk group, 15 cases in the median risk group and 5 cases in high risk group. 18 cases original sites were head and neck, 1 case in limbs and 1 case in testies. Treatment consisted of Shanghai Children’s Medical Center RMS 2002 program combined with the United States (IRS) program development program. Seven cases underwent surgery plus chemotherapy and 13 patients underwent combined standard treatment (surgery, chemotherapy and radiotherapy).The efficacy rates: CR12 cases, PR2 cases, PD6 cases, the CR rate was 60%. 5 cases of high-risk all died, 3 patients’ who underwent standard treatment average follow-up time was 39.3 months, and the other two cases’ average follow-up time was 14.4 months.Almost all 13 cases had relapse at 1 year follow-up, among the 13 cases, seven patients received surgery combined with chemotherapy.ConclusionsEmbryonal rhabdomyosarcoma is the common pathological type. Clinical manifestations lack specificity.The comprehensive standard treatment method(surgery, chemotherapy, radiotherapy)has a certain role in improving the prognosis of rhabdomyosarcoma.

【Key words】rhabdomyosarcoma; clinical features; comprehensive treatment; prognostic