阶梯式显微外科技能实训教学和考核模式的教学设计与探索

曹烈虎，牛云飞，魏　强，李　笛，陈　晓，李 全，苏佳灿

（长海医院，上海 200000）

阶梯式显微外科技能实训教学和考核模式的教学设计与探索

曹烈虎，牛云飞，魏强，李笛，陈晓，李 全，苏佳灿*

（长海医院，上海 200000）

高质量的显微外科技能培训能提高外科住院医师操作能力，并为以后的临床和科研工作打下坚实基础。针对实际教学实践中显微外科技能实训教学方法及考核模式研究远远落后于临床实际需求的现状，设计阶梯式显微外科技能实训教学与考核模式，以提高住院医师骨科显微外科技能和临床水平，对骨科系列显微外科技能培训精品课程进行有益探索与准备。

显微外科；实训教学；考核模式

住院医师临床技能培训是当代医学教育的一项重要内容，是培养住院医师临床思维能力和临床实践技能的过程，目前已成为高等医学教育教学质量的重要评价标准之一[1]。因此，住院医师临床技能培训日益受到医学院校重视。近年来，显微外科技术发展迅速，其作为一项重要的临床技能已广泛应用于多个学科，如手外科、骨科、神经外科、移植外科、实验外科等[2]。因此，规范化、系统化的显微外科技能培训尤为重要。以往，传统的师带徒式外科手术教学是基于患者的临床教学模式，极大地限制了临床教学效率[3]。本课题拟系统建立由骨科显微外科技能培训大纲、培训教材、典型病例库和培训操作模型组成的骨科显微外科技能培训体系，同时确立并细化显微外科理论与技能考核评分要点，对住院医师进行阶梯式教学，以提高其骨科显微外科技能和临床水平，对骨科系列显微外科技能培训精品课程进行有益探索与准备。

1　教学过程

根据教学内容的逻辑顺序设计教学过程，对住院医师进行阶梯式教学，强调讨论互动与仿真模拟，共5个阶段。

第1阶段：思想启迪。邀请我院显微外科专家对显微外科的发展史及概述、断指再植、显微外科技术的应用领域、常用皮瓣介绍、血管神经吻合技术以及目前显微外科热点与进展等作专题讲座，拓展住院医师视野，加深对显微外科的认识和理解。通过多媒体形式，使其了解我国显微外科的过去、现在与未来，激发学习兴趣。

第2阶段：理论授课。广泛收集与教学内容有关的影像、图片资料，以多媒体形式讲解显微外科学内容。教师通过PPT、教学视频等，详细讲解显微外科技术，为住院医师后续实际操作培训打下坚实基础。住院医师也可与教师进行互动，进行有针对性地提问。

第3阶段：实战模拟。显微外科手术是在显微镜下放大数倍或十余倍视野下完成的。刚开始住院医师不能适应镜下操作，不了解操作范围、空间，通常动作不协调、手忙脚乱，不能把握操作的动作幅度和夹持力度，导致显微器械置于操作视野都很困难。针对上述问题，可采用循序渐进、由简单到复杂的培训模式，使住院医师逐步适应显微镜下操作，掌握显微外科技术；鼓励住院医师课下进行猪皮、猪蹄缝合训练及橡胶血管吻合训练。

第4阶段：实体训练。待住院医师了解显微外科基本理论、掌握模拟训练的基本技术后，对其进行活体血管吻合训练。选用体重250～350g的SD大鼠尾中动脉作为活体血管，在16×显微镜下，应用11/0～12/0无损伤缝线吻合其尾中动脉，要求使用正确的吻合方法，保证吻合口通畅。

第5阶段：互动讨论。根据理论及操作培训，住院医师可进行有针对性地提问，教师给出参考答案并对其技能操作进行评价。

2　教学目标

2.1建立显微外科理论体系

以提高住院医师显微理论知识为目的，重点培训与考核骨科疾病的诊断与治疗、基本理论、基本设备（如显微镜、显微器械、各种缝针的结构与性能）、器械的存放保养等相关知识。并配套开发显微外科技能培训教材、显微教学课件，建立典型病例库和试题库。

2.2建立显微外科技能培训课程体系

以提高住院医师显微外科技能为目的，对其进行显微镜、显微器械使用的适应性训练、单层橡皮膜缝合训练、离体血管吻合训练、活体血管吻合训练。通过4个阶段的阶梯式操作训练，对住院医师每项显微外科技能进行培训和考核，确立并细化每项显微外科技能考核评分要点，以期科学、准确评估住院医师对各项骨科显微操作技能的掌握程度，并帮助他们统一、规范操作。

2.3评估教学效果

采用历史对照方式，将受训医师执业医师资格考试成绩与前几年的考试成绩作比较，评判教学效果。分别对住院医师进行理论知识和技能培训与考核，评判教学效果。

3　教学意义

显微外科技术是在传统外科手术基础上发展起来的，早期只是为了满足患者的外观需求，随着社会发展和人们生活水平的提高，患者对其功能的要求也越来越高。尽管目前已推出专用显微镜和整套的专用器械，并为越来越多的患者所接受。但由于其操作精确、技术要求较高、培训周期长、对操作人员要求高、设备昂贵，故在国内的临床推广中严重滞后。因此，虽然国内的教学模式及培训教材众多，但并未出现规范、统一的教学模式和培训教材，各培训机构都在不断探索与改进。

国外在基础教学、临床教学和临床实践上实现了科学、有目的地相互促进。学生在第一学年便可接触标准化病人（SP），可通过模拟病人、智能的综合模拟系统了解“病人”生理状态，也可以在模拟病人身上进行相关临床操作，以提高临床操作技能和综合能力[4，5]。

在临床能力考核中，传统的临床考核模式采用真实患者进行考核，这一方面违背了理性化和人性化原则；另一方面由于真实患者病情不明确，往往会导致考核标准不统一，无法保证考试的客观性、公正性，不能准确衡量学生的真实水平。

对住院医师进行骨科显微外科技能培训，既可以引进先进的临床教学设备与智能化教学系统，丰富教学内容，为临床教学改革提供可行性基础，又可以使显微外科技能培训规范化、标准化，使考核工作系统化，提高考试公平性、公正性，还可以节省大量人力、物力，解决师资力量严重不足问题，建立系统的显微外科技能培训基地，对外科住院医师进行规范培养，从而提升临床教学质量。

[1]金伟，蔡林，陶敏．显微外科和腔镜技术课程的教学设计与实践[J]．西北医学教育，2008，16（6）：1250-1251．

[2]胡旭颈，张宗端，郑斌，等．眼科显微手术技能分级培训模式的探索[J]．中国高等医学教育，2013（9）：634．

[3]贾仲红，孙建军，刘阳，等．PBL教学法在耳显微外科手术解剖训练中的应用[J]．医学教育探索，2010，9（6）：813-816．

[4]Ghanem A M，Hachach-Haram N，Leung C C，et al．A systematic review of evidence for education and training interventions in microsurgery[J]．Arch Plast Surg，2013，40（4）：312-319．

[5]Hakky T S，Coward R M，Smith R P，et al．Lipshultz LI．Vasovasostomy：a step-by-step surgical technique video[J]．Fertil Steril，2014，101（3）：10．

（*通讯作者：苏佳灿）

G424．75

B

1671-1246（2016）21-0038-02

注：本文系长海医院教学改革基金项目（CHJG2015021）