社区糖尿病一体化管理模式效果探析

魏占杰，仙占琪

（甘肃省陇西县第一人民医院，甘肃 陇西 748100）

社区糖尿病一体化管理模式效果探析

魏占杰，仙占琪*

（甘肃省陇西县第一人民医院，甘肃 陇西 748100）

目的 针对社区糖尿病患者特点，探索糖尿病管理模式。方法 选择2012年6月至2015年6月收治的420例2型糖尿病患者，采用随机抽样方法分成两组，管理组和对照组各210例。管理组进行一体化规范管理，对照组按常规方式诊治。对两组干预效果进行对比分析。结果 干预后，管理组和对照组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白较干预前均有显著改善（P＜0.05）。对照组体质指数（BMI）较干预前显著增加（P＜0.05）。干预后，管理组BMI明显低于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。结论 糖尿病一体化管理使患者血糖控制更好，预期获益更大，值得在社区推广。

2型糖尿病；一体化管理；血糖控制

据调查，2010年我国20岁以上人群糖尿病患病率高达9.7%，据此推测全国有超过9 000万糖尿病患者[1]。糖尿病专职医生在我国整体不足，且主要集中在三甲医院，在社区和基层医院就更少，远不能满足这一庞大患者群需求。目前，糖尿病的现状是：发病率高、并发症多、控制达标率低；而且随着人们生活方式和习惯的改善，糖尿病患者群还在进一步扩大。结合基层和社区基本情况，我们对社区糖尿病规范化管理做了探索，现将结果报告如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

选取我院2012年6月至2015年6月住院患者420例，排除合并急性并发症者，合并严重慢性并发症者，糖尿病足坏疽患者，因其他疾病服用激素者，心功能3级以上者。

1.2分组及方法

将420例符合入选标准的2型糖尿病患者随机抽取210例作为管理组，其余210例为对照组。管理组男性112例，女性98例，年龄（53±7）岁，体质指数（BMI）（25±3）kg/m2，病程（9±5）年。对照组男性109例，女性101例，年龄（55±6）岁，BMI（26±3）kg/m2，病程（8±6）年，两组一般资料具有可比性（见表1）。管理组实施一体化管理模式，对照组按常规方式诊治。观察疗程均为6个月。对两组干预效果进行对比分析。治疗方案根据2013年版《中国2型糖尿病防治指南》制订。管理组采用一体化管理模式，即在县疾控中心卫生均等化平台上由村级卫生室+乡级卫生院+县级医院共同协作完成，患者信息三级共享，双向转诊，村级发现，乡级管理，县级治疗。第一步，由村级卫生室发现，纳入卫生均等化项目上报乡卫生院；第二步，乡卫生院复查并建立健康档案；第三步，县级医院根据患者信息对健康档案进一步完善并制订具体治疗方案，然后在患者血糖稳定后回转到乡卫生院再管理。

表1　　两组患者一般情况比较（x±s）

1.3观察指标

干预6个月后对所有患者进行饮食、运动和胰岛素使用方面的知识考核和满意度、自信心调查，并复查体重、血压、空腹血糖、餐后2 h血糖、血脂、糖化血红蛋白（HBA1C），计算BMI及胰岛素用量。BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高2（m2）。

1.4统计学分析

采用SPSS 11.5统计软件分析，数据以（x±s）表示，两组均数的比较用t检验，方差不齐时用t′检验。以P<0.05为差异有显著性。

2　结果

（1）两组干预后空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白（HBA1C）、生活满意度及自信心均较治疗前有明显改善，差异有显著性（P<0.05）。对照组体重（用BMI反映体重变化）较干预前显著增加，差异有显著性（t′=-10.52，P<0.05）；管理组体重未见显著增加，干预前后差异无显著性（t′=1.65，P> 0.05）。干预后，管理组BMI明显低于对照组（t′=-9.46，P<0.05），提示管理组的干预方法对体重的控制优于对照组（见表2、3）。

表2　　管理组干预前后各项指标比较（x±s）

表3　　对照组干预前后各项指标比较（x±s）

（2）管理组患者生活满意度、自信心均显著高于对照组（P<0.05），且胰岛素用量减少了30.2%，与对照组差异显著（t′=-1.22，P<0.05）；管理组的每日药物费用显著少于对照组（P< 0.05），见表4。

3　讨论

（1）纵观我国糖尿病发展史，其发病率在近30年直线上升，尤其是改革开放后，随着人们生活水平提高和生活方式改变，糖尿病发病率被不断刷新，以20世纪80年代初的不足1%，到20世纪90年代初的2.5%，再到2007年的9.7%，2010年研究数据显示成人糖尿病患病率达11.6%[2]。尽管各次调查使用的诊断标准有所差异，但我国糖尿病患病率迅速增长的事实毋庸置疑。

（2）国内糖尿病管理模式较多，但缺乏统一标准，目前国内使用的模式主要有：医院管理、社区管理、家庭管理和自我管理等[3]。

（3）社区糖尿病一体化管理模式具有明显优势。糖尿病属于慢性终身疾病，多数患者分布在基层社区，而县、乡级医院糖尿病专科医生十分匮乏，面对如此多的并持续增长的患者数，如何管理是摆在我们面前十分重要且紧迫的问题。针对社区患者特点，我们尝试进行一体化管理，即村级卫生室及社区卫生室发现，乡卫生院建档管理，县级专科医生治疗，实现患者信息共享，双向转诊，各负其责的一体化管理模式。研究发现：管理组患者对糖尿病知识掌握得更好、血糖控制更理想，患者更为自信，生活满意度更高。此举整合了县、乡、村医疗资源，调动了各级医疗单位医护人员的积极性，解决了基层医院糖尿病专科医生严重短缺的难题，同时通过健康教育提高了患者对疾病的认识，增强了依从性和自我血糖管理能力，实现了预期治疗效果以及预防并发症的目的。一体化管理模式既能充分利用现有医疗资源，又使患者病情得到控制，提高其生活质量，取得了很好的经济和社会效益，值得大力推广。

表4　　治疗6个月后两组各项指标比较（x±s）

[1]Yang W Y，Lu J M，Weng J P，et al．Prevalence of diabetes among men and women in China[J]．N Engl J Med，2010（362）：1090-1101．

[2]如何看待最新的中国糖尿病患病率数据[J]．糖尿病天地（临床），2014（8）：364-366．

[3]徐明．糖尿病管理综述[J]．临床研究，2010（4）：46-47．

（*通讯作者：仙占琪）

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1671-1246（2016）21-0152-03