穿刺针配合输尿管软镜处理难治性肾下盏结石效果观察

杨文增周可义赵春利安丰崔振宇张伟



研 究 报 告

穿刺针配合输尿管软镜处理难治性肾下盏结石效果观察

杨文增1周可义2赵春利1安丰1崔振宇1张伟1

1河北大学附属医院泌尿外科071000河北保定
2徐水华一医院外科
通信作者：赵春利，chunlidoctor@sina.com
收稿日期：2016-01-16

目的：分析穿刺针配合组合式输尿管软镜处理难治性肾下盏结石的安全性及有效性。方法：58例单侧肾下盏结石患者，全身麻醉，取患侧抬高30～35°斜截石位，输尿管软镜找到目标结石，插入钬激光光纤后因光纤韧性使得软镜无法达到原来弯曲度，不能触及结石，采用经超声引导穿刺针经皮穿刺肾下盏以结石肾盏为目标，用穿刺针尖将肾盏内结石移动顶起；如结石位置不满意，可退出针芯，导入斑马导丝，输尿管软镜直视下，调整导丝方向，将结石托起甚至移动到肾盂的方法，予以碎石。术后常规留置F5双J管4～6周，导尿管2～4 d。术后2 d行尿路平片检查，了解结石粉碎情况及双J管位置。结果：58例患者中，结石寻及率94.8%（55/58），碎石成功率94.8%（55/58），其他方法碎石3例。手术时间35～90 min，平均60 min，无输尿管穿孔及撕脱、感染性休克、胸腔积液及肠管损伤等严重并发症。术后住院时间3～4 d。术后2 d行尿路平片检查，58例结石排净，无结石残留（包括其他手术方法碎石）。结论：超声引穿刺针经皮穿刺目标结石的肾下盏，穿刺针尖及斑马导丝配合输尿管软镜处理难治性肾下盏结石，安全可靠，碎石有效。

穿刺针；输尿管软镜；超声引导；肾下盏结石

输尿管软镜易于观察到肾盂及各个肾盏，在肾脏疾病的诊治过程中有重要的价值［1］。随着软镜技术的发展及软镜配套器械的改进，输尿管软镜也已成为治疗肾下盏结石的有效手段［2，3］。但由于肾下盏特殊的解剖位置，肾盏夹角、大小、程度等因素及输尿管软镜远端弯曲角度等原因，增加了肾下盏结石的处理难度［4］。2013年6月～2015年10月我们收治肾下盏难治性结石患者58例，采用超声引导穿刺针经皮穿刺肾下盏目标结石，用穿刺针尖将肾盏内结石移动顶起；若位置不满意，可退出针芯，导入斑马导丝，输尿管软镜直视下，调整导丝方向，将结石托起甚至移动到肾盂，予以碎石。此方法安全可靠，碎石有效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

58例单侧肾下盏结石患者，男31例，女27例，年龄25～75岁，平均47.6岁。右侧23例，左侧35例。结石直径10～25 mm，平均16.8 mm。所有患者术前2周常规留置F5双J管。

1.2手术方法

1.2.1手术器械 美国COOK公司一次性使用组合式输尿管软镜，软镜导引鞘F14/F16、Wolf F8/9.8输尿管硬镜、爱科凯能30 W钬激光机、200 μm钬激光光纤、穿刺针18G×200 mm，德国莱凯ST-32150斑马导丝。丹麦彩超flex Focus BK medical Aps。

1.2.2手术准备 所有患者都进行泌尿系超声、尿路平片及CT等检查明确诊断及结石位置；血常规及肝肾功能等血液学检查正常；存在泌尿系感染者进行尿培养，应用敏感抗生素控制尿常规至正常。所有患者都进行术前评估且符合软镜手术适应证条件；术中预防性应用敏感抗生素。

1.2.3手术方法 患者于全麻下采用头低脚高患侧抬高30～35°斜截石位，水垫垫高患侧并妥善固定，消毒患侧腰部及操作区，铺无菌单。连接冲洗延长管，术中用50 ml注射器手动冲洗0.9%氯化钠注射液，以保证视野清晰。用Wolf F8/9.8输尿管硬镜拔除患侧输尿管双J管，导入斑马导丝。沿斑马导丝导入Cook F14输尿管软镜导引鞘，至距离肾盂4～5 cm位置。经导引鞘插入输尿管软镜上行至肾盂，调整输尿管软镜远端角度找到肾下盏结石，经软镜光纤操作孔插入200μm钬激光光纤，因光纤本身的韧性，软镜末端弯曲角度变小，虽能看见结石，但光纤无法碎石。采用其他普通方法如暂停呼吸机、助手辅助托举肋脊角［5］及镍钛合金取石篮“先移位，再碎石”［6］等方法均不奏效时，采用超声引导穿刺针经皮穿刺肾中盏，可退出针芯，经穿刺针芯导入斑马导丝，输尿管软镜直视下，调整斑马导丝角度，可将肾下盏结石托起，甚至可移动出肾下盏到肾盂，获得开阔的视野，然后予以碎石。术毕患侧输尿管留置F5双J管4～6周，留置导尿管2～4 d。术后2 d常规复查尿路平片，了解结石粉碎情况及双J管位置。

2　结果

58例患者中，55例采用此方法顺利碎石；3例因肾下盏漏斗深细，斑马导丝不能回返，且斑马导丝前端约7 cm为柔软区，超过此区韧性明显增加，影响继续推进，术中改行经皮肾镜手术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）。结石寻及率94.8%（55/58），碎石成功率94.8%（55/58）。总碎石率100%。手术时间35～90 min，平均60 min，无输尿管穿孔及撕脱、感染性休克、胸腔积液及肠管损伤等严重并发症。术后住院时间3～4 d。术后2 d复查尿路平片，58例结石排净，无结石残留。

3　讨论

组合式输尿管软镜在处理上尿路结石中有独特的优势［7］，理论上无死角［8］，其末端弯曲角度可达300°，对96%患者可达到各个肾盏无视野盲区［9］。但是在实际操作中并非如此。一次性输尿管软镜只能单向弯曲，并且下组肾盏特殊解剖学上的原因，当肾盂肾下盏之夹角过小（＜90°）时，就会影响输尿管软镜头端的弯曲角度；＜30°时，操作上更加困难［10］。操纵者调整软镜角度时若用力操作软镜手柄，容易折断角度钢丝，可能导致输尿管软镜损毁［11］。

对已经接近软镜活动范围极限时才被发现的肾下盏结石，置入光纤后，由于光纤的韧性，会明显降低软镜末端弯曲幅度，从而导致碎石失败。我们采取的操作方法：显露患侧，酒精消毒后，以结石侧肾中盏为穿刺肾盏，超声引导穿刺成功后，可退出针芯，经穿刺针芯导入斑马导丝，输尿管软镜直视下调整斑马导丝角度，利用斑马导丝抬起移动肾下盏结石，甚至可移动出肾下盏到肾盂，获得开阔的视野，然后予以碎石。

此种方法的优点是穿刺针对肾实质损伤小，可根据患者结石位置选择合适的肾盏进行穿刺，不仅可提高结石碎石率，也省去反复插入光纤尝试的时间，避免急躁情绪的产生。重要的是肾内的整个操作均在输尿管软镜直视下进行，且穿刺方向的优化选择，容易更大范围地调整穿刺针的角度，也减少了穿刺针在肾实质及盏内的副损伤，最终达到碎石目的。操作过程需要团队整体的丰富经验及优化配合。

综上所述，超声引导穿刺针经皮穿刺肾中盏，配合使用斑马导丝将结石顶起移动的方法，是处理肾下盏难治性的结石的行之有效的补救措施，避免了终止手术或改行其他手术方法碎石的尴尬，且安全可靠，碎石有效。值得临床推广应用。

［1］徐桂斌，郑少斌，李逊，等.上尿路CT三维重建在输尿管软镜处理经皮肾镜术后残石中的应用.实用医学杂志，2013，29（7）：1136-1138.

［2］Takazawa R，Kitayama S，Tsujii T.Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater.Int J Urol，2012，19（3）：264-267.

［3］杨春，高小峰，周铁，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗合并临床症状的肾盏憩室结石.中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：16-18.

［4］叶章群，吴柏霖.关注泌尿系结石的治疗进展.中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：6-9.

［5］张佳义，李明，万恩明，等.组合式输尿管软镜配合手助肋脊角托举治疗下组肾盏结石.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2015，9（2）：108-111.

［6］Bach T，Geavlete B，Herrmann TR，et al.Working tools in flexible ureterorenoscopy-influence on flow and deflection：what does matter.J Endourol，2008，22（8）：1639-1643.

［7］徐华，高建邦，王鑫，等.新型组合式输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石.微创泌尿外科杂志，2014，3（2）：105-107.

［8］程跃，严泽军，马建伟，等.组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石46例报告.中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：29-31.

［9］Wendt-Nordahl G，Mut T，Krombach P，et al.Do new generation flexible ureterorenoscopes offer a higher treatment success than their predecessors. Urol Res，2011，39（3）：185-188.

［10］叶利洪，李雨林，李王坚，等.肾下盏解剖结构对输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾下盏结石疗效的影响.中华泌尿外科杂志，2013，34（1）：24-27.

［11］杨后猛，姚许平，汤春波，等.软性输尿管镜的常见故障和预防.中华泌尿外科杂志，2015，36（6）：469.

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2095-5146（2016）04-253-02