运用多种手段构建内科基本技能操作培训体系

聂小蒙，陈 杰，武 宁，薄陆敏，高 磊，白 冲，徐茂锦

（第二军医大学附属长海医院，上海 200433）

运用多种手段构建内科基本技能操作培训体系

聂小蒙，陈 杰，武 宁，薄陆敏，高 磊，白 冲，徐茂锦

（第二军医大学附属长海医院，上海 200433）

虽然医学技术日新月异，但胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等内科基本操作技能仍是各级医生必备的。本文提出运用示教、观看操作录像及多媒体课件、见习、实践、考核、评价等多种手段相结合模式，构建内科基本技能操作培训体系，培养基本功扎实、技能操作熟练的优秀医学人才。

内科；基本技能操作；培训体系

在医学不断发展、技术日新月异的今天，胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等内科基本操作技能仍是各级医生必须具备的。这些操作虽然器材简单、成本低，但对疾病诊断及治疗具有相当重要的价值，因而在内科临床工作中具有不可取代的作用。其应用的正确性及熟练程度直接影响医生诊疗效率，关系患者安危。如何使各级医生熟练掌握内科基本技能操作，已成为教学的重要课题。

目前在各级医院中，内科医生只能进行所在科室的相关操作、外科医生无法进行内科基本技能操作现象屡见不鲜。究其原因，主要是外科医生对内科基本技能操作，在学习阶段没有切实掌握，执业期间没有主动学习[1]。（1）国家出台的《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，加强了对患者的保护，使得各医疗单位为减少医疗纠纷，纷纷减少了实习生动手操作的机会。（2）教学内容没有随着医学模式的转变而调整，学生缺乏系统性的训练和考核。（3）临床医生带教水平参差不齐，加之临床工作繁忙，讲授不够规范、标准，导致部分学生操作不规范，甚至错误。（4）已获得执照的医生对某些操作因日常应用较少而生疏，为避免医疗纠纷，常出现推诿现象。

当前，国内外各医院都注重医学生及低年资住院医生基本操作技能培训。Duncan D R等[2]应用模拟人、能力测试、反馈评价相结合的方法训练胸腔穿刺操作，明显降低了医源性气胸的发生率。李谧等[3]应用各种人体模型，对实习生穿刺操作采用摸底考核、观摩、操作、培训、再操作、再考核方式，比较培训前后考核成绩，发现学生常规穿刺的术前准备、操作具体步骤、操作手法规范程度、操作熟练程度、无菌观念、术后事项及总成绩均有明显提高。王小超[4]也采用了模拟人和患者相结合方法训练骨髓穿刺操作，取得了良好效果。

根据国内外医院经验，结合我院实际，我们对内科基本技能操作培训体系进行了创新，具体如下。

（1）示教及练习：在临床实习阶段，由带教教师按照操作规范进行小组授课，分别讲述胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等内科基本技能操作的理论知识，然后在模拟人身上逐一讲解操作步骤和要点，并用临床上使用的器械进行示范，引导学生思考这些操作之间有哪些共同点与不同点。最后带教教师指出这些操作的共同点：都要知道穿刺的适应证、禁忌证、与患者沟通、签知情同意书、定穿刺部位、消毒、戴手套、铺巾、局麻、穿刺结束标本的处理、交代患者、自始至终的无菌观念；不同点就是各自的操作及技巧。这样就把内科基本技能操作理论知识串起来，简化内容，加深记忆，做到举一反三。讲解完毕让学生逐一练习，带教教师监督，指出每位学生操作过程中出现的问题或错误，并予以纠正。

（2）光盘及多媒体制作：由带教教师对患者进行各种穿刺操作，专业人员进行录像，并制作内科基本技能操作教学光盘，配以讲解，使学生直观地看到操作过程，加深认识。在此光盘基础上制作内科基本操作多媒体课件，用图片和动画模拟各种穿刺过程，适时提问，提高学生兴趣，进一步巩固操作技能。比如腹腔积液穿刺多媒体课件，由学生在物品柜图片上点击即可获得需要准备的物品，点击患者左下腹反麦氏点选择进针部位，点击安尔碘进行消毒，此时屏幕可弹出提问，询问消毒范围，学生可以输入直径15 cm，软件即在患者穿刺点周围画出15 cm的消毒范围，再开包，戴手套，铺洞巾，然后逐层浸润麻醉。进针后显示腹腔的矢状切面，由外向内依次为皮肤—皮下组织—壁层腹膜—腹膜腔—腹腔脏器。学生可以直观地看到进针深度，在进入每一层时可选择继续进针、拔针或注射利多卡因，在进入腹膜腔后停止进针，拔出麻醉针。沿原路插入穿刺针，穿刺针尾部注意夹闭，进入腹腔后接50 ml空针，进行负压抽吸，可以看到腹水量逐渐减少，此时可询问抽取腹水的总量。穿刺完毕后拔针，覆盖无菌纱布。如果穿刺过程中学生遗漏了必需的步骤或颠倒了操作顺序，如忘记铺洞巾即开始麻醉，或没有夹闭穿刺针，屏幕会显示红色警告，提醒学生注意并自行思索错误原因，纠正后才能继续演示。操作完毕还可提出相关问题供学生自学。

（3）见习：在病房进行内科基本技能操作时，带教教师组织学生以小组为单位全程见习观摩，包括谈话签字、检验申请单的书写、物品准备、操作全过程、操作完毕后标本及废弃物的处理等，着重讲解操作要点。

（4）实践：在模拟人身上练习、观看光盘及病房见习后，最终学生还是要在患者身上实践。学生在进行各项操作时，带教教师必须全程指导，注意学生的无菌操作，对穿刺中不规范、操作不到位之处及时纠正，必要时带教教师接手操作，做到手把手地教导。操作结束后教师和学生一起探讨成功或失败的经验，做到因人施教。通过观察，发现实习生在初次进行内科操作时主要有3种状况：①学生心理素质好，动手能力强，好表现，操作时不怯场，但缺点是理论不够扎实。对这些学生要肯定其长处，表扬的同时提醒他们提高理论水平。②学生基础理论扎实，动手能力稍差，初次操作时有害怕心理。对这类学生在表扬其基础理论扎实的同时，鼓励其克服畏惧心理。③学生基础理论不扎实，动手能力也差。对这类学生带教教师不能打击和批评他们，要善于发现其优点，对他们多费心、多示范、多给动手机会。

（5）考核：培训完毕后利用模拟人对每位学生进行考核，细化评分标准。包括操作前准备工作、操作具体步骤与方法、无菌观念、正确留置标本、术后注意事项、操作相关知识等方面的量化评分。由两位教师同时评分。

（6）评价：考核完毕，针对存在的问题给予评价纠正，肯定长处，指出不足，鼓励学生提问，师生相互讨论，进一步加深学生印象，保证其熟练掌握内科基本技能操作。

综上所述，内科基本技能操作是每位医生必须熟练掌握的技能，既往的教学模式导致许多学生操作不够规范甚至有误。我们通过示教、观看操作录像及多媒体课件、见习、实践、考核、评价等多种手段相结合模式，构建内科基本技能操作培训体系，以使医学生正确、熟练掌握内科基本技能操作，制作的录像及多媒体课件对于各级医生复习并进一步规范操作程序也非常有益。

[1]褚旭霞，蔡巧玲，李元玲.优化整合“临床基本技能”的课程设置[J].西北医学教育，2008，16（4）：813-815.

[2]Duncan D R，Morgenthaler T I，Ryu J H，et al.Reducing Iatrogenic Risk in Thoracentesis：Establishing Best Practice Via Experiential Training in a Zero-Risk Environment[J].Chest，2009（135）：1315-1320.

[3]李谧，冉素娟，田杰，等.应用模型强化培训常规穿刺技术的研究[J].医学教育探索，2006，5（9）：860-862.

[4]王小超.以骨髓穿刺术为突破口，提高实习生内科技能操作水平[J].右江民族医学院学报，2008，30（5）：30-32.

G420

A

1671-1246（2016）13-0093-02

注：本文系上海长海医院院级教改基金资助项目（CHJG2015012）