急性阑尾炎的影像检查和治疗进展

李 路， 刘冰熔

哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科，黑龙江 哈尔滨 150086

急性阑尾炎的影像检查和治疗进展

李 路， 刘冰熔

哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科，黑龙江 哈尔滨 150086

急性阑尾炎是急腹症最常见的原因之一。除了临床表现、实验室检查，合理选用影像学检查也能够迅速、准确地诊断急性阑尾炎。作为治疗急性阑尾炎的经典术式，开腹手术在临床被广泛使用。腹腔镜阑尾切除术作为一种微创手术，已逐渐被人们接受。近期，内镜下逆行阑尾炎治疗术作为一种创新性手术引起了人们的广泛关注，有望成为治疗急性单纯性阑尾炎的“金标准”。本文就急性阑尾炎的影像检查和治疗进展作一概述。

急性阑尾炎；影像检查；治疗

急性阑尾炎是全球最常见需要紧急手术的疾病之一，通常发生在年轻人、青少年和儿童[1]。该病发病较急、发展较快，若不及时诊治将会导致严重的并发症，甚至危及患者生命。为了避免穿孔、腹膜炎等严重并发症及不必要的手术，临床医师所面临的挑战是能够迅速、准确地诊断急性阑尾炎。临床上诊断急性阑尾炎主要根据转移性右下腹痛、麦氏点压痛及反跳痛等体征，也可有发热、恶心、呕吐等胃肠道症状，并结合白细胞增高尤以中性粒细胞增高为主[2]、C-反应蛋白增高[3]等实验室检查结果。但仍有20%～33%的患者具有非典型的临床表现和实验室结果，易造成临床上的漏诊及误诊。近年来，影像检查越来越多的应用于急性阑尾炎的临床诊断，并发挥着越来越重要的作用。疑似急性阑尾炎患者术前使用影像检查能减少阴性阑尾切除并节约成本[4]。近百年来，急性阑尾炎的治疗仍以阑尾炎切除术为主，术中及术后并发症仍是人们关注的重点。随着医疗技术的发展，急性阑尾炎的治疗方案不断得到改进，本文就急性阑尾炎的影像检查和治疗进展作一概述。

1 急性阑尾炎的影像检查

1.1 超声检查(ultrasound，US) 1986年,Puylaert[5]第一次使用超声波技术检查阑尾炎，并描述了使用“分级压缩”技术能够更好地观察到发炎的阑尾。急性阑尾炎的超声扫描结果示：阑尾增粗，直径>6 mm，管壁增厚，呈不可压缩性，周围炎性脂肪回声增强，阑尾壁血流增加。Pinto等[6]对使用超声波技术诊断成人患者急性阑尾炎的准确性的文献进行搜索和分析，结果显示由于缺乏操作技能、肠道气体含量增加、肥胖、解剖变异和剖腹术后等，超声检查诊断急性阑尾炎的灵敏度为44%～100%,特异度为47%～99%。Pastore等[7]研究进一步表明，针对疑似阑尾炎的儿童患者，常规使用US检查有助于降低阴性阑尾切除率和穿孔率，若超声检查示阴性，并不立即行CT检查，而应根据临床情况再次进行US检查。与CT相比，US检查具有无创性、可重复性、无放射性损害、费用低、前期准备简单、实时等优点。临床诊断疑似急性阑尾炎患者时，使用分级压缩的US检查仍是我们的一线方法。临床上常常采用低频联合高频US检查方法以提高急性阑尾炎的诊断确诊率，但若要排除其他诊断，CT较US检查更敏感。

1.2 CT检查 与US检查相比，CT检查简单易操作，较少受操作技能的影响，且更容易看到盲肠后的阑尾，其图像质量不受肠胀气、肥胖、患者疼痛的影响。在US检查结果不明确时推荐CT检查。常规使用CT评估阑尾炎能够使阴性阑尾切除率从24%降到3%[8]。螺旋CT具有高灵敏度、特异性、诊断准确性(分别为87%～100%、83%～99%和94%～98%)。CT检查表现为阳性可诊断为急性阑尾炎,但CT检查表现为阴性则不能排除急性阑尾炎，也不应该取代临床判断[9]。若CT检查结果不明确，根据CT扫描的几个特点(阑尾直径≥6.0 mm、阑尾壁增厚≥2.0 mm、阑尾周围脂肪条纹征、管腔内没有气体)可以将阑尾炎的诊断准确性提高6.8倍[10]。CT检查的主要缺点是有辐射和使用对比剂，因此儿童、孕妇使用CT检查有一定的局限性。使用低剂量的CT评估疑似阑尾炎患者能够减少辐射[11]。此外，CT扫描的诊断依赖于有经验的放射科医师，约1%的上级医师会修改之前的诊断，不准确的诊断可能会延误治疗。

1.3 磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI) 检查 MRI也可用于腹部成像，其优势是避免患者完全暴露于辐射，但因其成本高和缺乏普遍性限制了其应用[12]。MRI已被证明诊断孕妇阑尾炎具有良好的敏感性和特异性，同时也可评估其他原因造成的腹痛[13-15]。疑似阑尾炎的孕妇患者使用MRI检查是安全的，在US检查结果不明确时应使用MRI检查[16]。Aggenbach等[17]研究进一步表明，疑似阑尾炎的孕妇患者应当把MRI当做第一辅助检查，以提高诊断准确性和减少阴性阑尾切除率。Aspelund等[18]认为MRI结合US检查对成人阑尾炎的诊断具有高灵敏度和特异性，并对阴性阑尾切除率或穿孔率无影响。此外，MRI已被证明能够有效地诊断儿童急性阑尾炎,但缺乏大量临床数据报道。

1.4 内镜逆行性阑尾造影术(endoscopic retrograde appendicography, ERA) 为了提高急性阑尾炎的诊断准确性，刘冰熔团队进行了ERA操作[19]，即在阑尾插管成功后，在放射线下向阑尾腔内注入造影剂，可观察到阑尾的形状、长度、位置及腔内情况，若观察到有造影剂外溢则可判断为阑尾穿孔。ERA能够迅速、有效地区分急性阑尾炎的类型，并排除阴性阑尾炎，有助于临床医师及时、有效地制定治疗方案。但ERA属于一种侵入性检查，可能存在一定的风险；同时放射线对人体有一定的危害，这可能会限制ERA在临床中的应用。

2 急性阑尾炎的治疗进展

2.1 开腹阑尾切除术(open appendectomy, OA) 1894年,McBurney首次描述了经右下象限切口进行开腹阑尾切除术。由于其安全有效，100年来开腹手术已成为治疗急性阑尾炎的“金标准”，并在临床上广泛使用。虽然一些研究表明相比开腹手术，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA) 具有痛苦少、恢复快、术后并发症少、无手术疤痕等优势，但是其他研究并没有发现这些优势，甚至更青睐于传统的开腹手术[20]。Casarotto等[21]对进行阑尾切除术(OA或LA)的6～91岁女性的术后住院时间、30 d后再住院、住院费用、手术操作时间、阴性阑尾切除等分析结果表明：LA的术后并发症发生率并不比OA低，最重要的是LA比OA费用更高，因此研究人员认为腹腔镜应该只适用于不明腹痛的情况，而不适用明确的急性单纯性阑尾炎。也有研究[22]认为两者术后结果差异较小，手术方式的选择应取决于当地的情况、外科医师的经验和患者的偏好。一项有关儿童阑尾炎切除术所需费用的研究结果进一步表明与OA相比，LA相关成本和费用明显增高，且术后效果无明显改善[23]。此外，开腹手术也可作为腹腔镜手术的一种保证，当患者出现腹腔镜手术操作困难时，可中转为开腹手术。

2.2 LA LA使外科医师避免了传统的麦氏点的肌切开切口。由于不受切口大小的限制，腹腔镜的视野更为广阔，不易造成急性阑尾炎的误诊、漏诊。对于疑似急性阑尾炎患者，腹腔镜技术既可用于诊断又可用于治疗，还可以避免患者二次手术的损害。使用腹腔镜技术早期确诊急性阑尾炎，能够减少阑尾穿孔，并减少年轻女性腹部和骨盆的辐射[24]。与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石不同的是，LA不是一个治疗急性阑尾炎的首选方法。相关研究比较了OA和LA治疗阑尾炎的方法，并注意到了腹腔镜检查的优势,如止痛剂使用减少、住院时间缩短、伤口和腹内的并发症发病率低等。Oravsky等[25]研究表明，两者治疗急性阑尾炎具有相同的结果。OA治疗急性阑尾炎容易导致弥漫性腹膜炎，而LA具有更多优点，尤其对肥胖的患者更有优势。Dimitriou等[26]研究进一步表明，LA不仅适用于急性单纯性阑尾炎，也适用于复杂性阑尾炎。另外，相关研究结果示：对于疑似阑尾炎的孕妇患者，LA比OA术后并发症少且安全有效[27-28]。因此，有学者认为LA应该被认为急性阑尾炎外科治疗的“金标准”[29]。然而，这种微创手术也有一定的缺陷，如手术时间长且成本偏高；术后腹腔内脓肿仍然是关注的重点[30]，尤其是在复杂的阑尾炎病例中，可能需要再次干预和再住院；患者如果出现阑尾粘连症状反而加大了治疗难度；对于阑尾穿孔患者，腹腔镜转开腹手术将大大增加患者术后感染发生率。

2.3 内镜下逆行阑尾炎治疗(endoscopic retrograde appendicitis therapy, ERAT) 虽然有研究[31]表明，不管术中所见如何，对于临床疑似阑尾炎患者仍应进行阑尾切除术，但是阑尾现在被认为具有分泌和免疫功能，对肠道黏膜免疫和肠道菌群的调整起着不可替代的作用。早先就有报道，当阑尾炎切除术不可避免时，可以采用内镜暂时治疗急性阑尾炎[32-33]。受内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)技术治疗急性化脓性梗阻性胆管炎的启发，Liu等[34]创新性地提出了ERAT，即在结肠镜和X线配合下，对急性阑尾炎的阑尾腔进行阑尾插管、阑尾减压、内镜逆行性阑尾造影术、支架引流、清洗阑尾腔等操作。ERAT技术主要针对急性单纯性阑尾炎的患者，然而对疑似患有阑尾穿孔、坏疽等复杂性阑尾炎的患者仍建议其采用手术切除治疗。在急性阑尾炎的临床治疗方面，ERAT已表现出明显的优势：(1)内镜下阑尾插管进行阑尾腔减压后，能够迅速缓解疼痛；(2)ERAT术创伤小、无疤痕，手术相关并发症少，手术操作时间短；(3)避免了阴性阑尾切除，并保留了其潜在的生理功能；(4)医疗费用较低，可以减轻患者经济负担。最近的临床治疗结果进一步表明，ERAT能够迅速缓解患者腹痛，患者术后恢复快，且能够减少阴性阑尾切除等[35]。因为保留了阑尾，ERAT术后最大的风险就是阑尾炎复发。目前仍需大量的临床实验研究ERAT技术的优点和缺点，以便进一步完善ERAT技术。

总之，面对一个急性腹痛的患者，如何及时、正确地识别急性阑尾炎是临床医生面临的挑战。合理地使用影像检查有助于提高急性阑尾炎的确诊率，并降低阴性阑尾切除。在治疗急性阑尾炎方面，OA仍在临床上广泛使用，然而LA也在临床上表现了不容小觑的优势。作为一种新兴术式，ERAT 技术越来越受到人们的关注，且在全国多家医院大范围开展。ERAT术有可能成为治疗急性单纯性阑尾炎的首选方法。

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(责任编辑：陈香宇)

Progress of imaging checking and treatment for acute appendicitis

LI Lu， LIU Bingrong

Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China

Acute appendicitis is one of the most common causes of acute abdominal pain. In addition to the clinical presentation, laboratory examinations, reasonable selection of imaging modalities can quickly and accurately diagnose acute appendicitis. As a classical operation of acute appendicitis, laparotomy is widely used in clinic. As a kind of minimally invasive surgery, laparoscopic appendectomy has been gradually accepted. Recently, endoscopic retrograde appendicitis therapy, an innovative operation attracting widespread attention, is expected to become the "gold standard" for the treatment of acute uncomplicated appendicitis. The progress of imaging checking and treatment for acute appendicitis will be clarified in this essay.

Acute appendicitis; Imaging checking; Treatment

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.033

李路，在读硕士研究生，研究方向：ALDH在人结肠癌组织中的表达及临床意义。E-mail: shdill@163.com

刘冰熔，主任医师，教授，博士研究生导师，研究方向：消化系统疾病的内镜下诊断及治疗。E-mail：liubingrong@medmail.com.cn

R574.6

A

1006-5709(2016)03-0352-04

2015-04-02